脊柱侧弯预约筛查
本调查问卷仅做报名审核，不会泄露个人隐私。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄（周岁）
4. 身高（厘米）
5. 体重（千克）
6. 联系方式（手机）
7. 是否进入青春期？（男性是否变声，女性是否月经初潮）
否
是（时间，例22年8月）
8. 脊柱侧弯六部初筛法是否有异常？（可多选）
看两肩是否等高：此时应让孩子背对着我们，两手放于身体两侧，目视前方，自然站立
两手贴于背部两侧的肩胛骨上，看是否有一侧向后凸起的情况
两拇指沿着肩胛骨内侧缘向下滑到最底端的肩胛下角，看两侧肩胛下角是否一样高
让我们的孩子两脚并拢双手交叉做体前屈的动作，我们弯腰平视孩子的背部，触摸并对比双侧背部是否有隆起的情况
检查了背部的情况后，我们继续触摸并对比双侧腰部是否有隆起的情况
用我们的中指和食指沿着孩子的脊柱棘突从上往下划，看脊柱棘突是否在同一条直线上
无异常
9. 是否确诊脊柱侧弯
否
是（时间，例22年8月）
10. 若已确诊，脊柱侧弯多少角度？
胸弯角度
腰弯角度
不清楚
11. 意向预约评估治疗时间段
上午时段8：00-12：00
下午时段13：00-17：00
晚间时段17：00-19：00
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