社区养老服务需求与老年人照护状况调查问卷
亲爱的参与者：
您好，感谢您抽出宝贵的时间填写本次问卷！本次问卷旨在了解家中有60岁及以上老人的中年子女对社区养老服务的认知与需求，您的个人信息将严格保密，调查结果不会涉及任何个人隐私，感谢您的参与与支持！
1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是?
A. 30岁及以下
B. 31-39岁
C. 40-49岁
D. 50-59岁
E. 60岁及以上
3. 您的居住情况是?
A. 与老人同住
B. 同城近距（≤30分钟）
C. 同城远距（>30分钟）
D. 异地
4. 您的月家庭收入是?
A. 10000元及以下
B. 10001-20000元
C. 20001-30000元
D. 30001元及以上
5. 您所在的地区是?
A. 城市
B. 农村
6. 您家中的老人的年龄是?
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
7. 您家中的老人的文化程度是?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科及以上
8. 您家中的老人退休前的职业是什么?
A. 机关/企事业单位负责人
B. 专业技术人员
C. 办事人员
D. 其他
9. 您家中的老人退休前是住在城镇还是乡村?
A. 城镇
B. 乡村
10. 您家中的老人平时有多频繁进行体育锻炼?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
11. 您觉得自己获得的社会支持怎么样?
A. 非常少
B. 一般
C. 较多
D. 非常多
12. 您家中的老人对健康的看法是否和您一致?
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 完全同意
13. 您家中的老人的饮食习惯怎么样?
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
14. 您家中的老人是否有养老保险?
A. 有
B. 没有
15. 您家中的老人是否有医疗保险?
A. 有
B. 没有
16. 您家中的老人平时参与社交活动的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
17. 您家中的老人平时上网的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
18. 您和老人去医院的路程大约需要多长时间?
A. 0~5分钟
B. >5~10分钟
C. >10~15分钟
D. >15分钟
19. 您家中的老人所在的养老机构是否提供医疗服务?
A. 养中有医
B. 医中有养
C. 医养合作
20. 您家中的老人所在的养老机构是公办的还是民办的?
A. 公办公营
B. 公办民营
C. 民办民营
21. 您家中的老人所在的养老机构的等级如何?
A. 二星
B. 三星
C. 四星
D. 五星
22. 您家中的老人每个月的收入大概是多少?
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6001元及以上
23. 您家中的老人所在的机构每年进行体检的次数大约是多少?
A. 1次
B. 2次
C. 3次及以上
24. 您家中的老人的子女有多少个?
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
25. 您家中的老人是否有遗传病史?
A. 有
B. 没有
26. 您家中的老人是否有家庭常见病?
A. 有
B. 没有
27. 您家中的老人目前是否吸烟?
A. 仍然吸烟
B. 已戒烟
C. 从未吸烟
28. 您家中的老人饮酒的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
29. 您家中的老人是否有摔伤史?
A. 有
B. 没有
30. 您家中的老人自评健康如何?
A. 非常差
B. 差
C. 一般
D. 好
E. 非常好
31. 您家中的老人对目前的医疗服务是否满意?
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
32. 您家中的老人是否感到孤单?
A. 是
B. 否
33. 您家中的老人身体状况如何?
A. 健康自理
B. 需轻微协助
C. 半失能
D. 失能
34. 过去1个月内，您家中的老人是否去过门诊?
A. 是
B. 否
35，您想要什么样的社区养老服务
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