车本村老年人健康与医疗情况调查问卷
乡亲们好！本问卷旨在了解农村老年人的健康与医疗情况，所有信息仅用于研究分析，严格保密。请根据您的实际情况选择或填写，感谢您的支持与参与！
1. 您的性别是：
A.男
B.女
2. 您的年龄是：
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80~89岁
D.90岁及以上
3. 您的文化程度是：
A.未上过学/不识字
B.小学
C.初中
D.高中、中专及以上
4. 您的婚姻状况是：
A.结婚（老两口一起过）
B.丧偶
C.离异
D.未婚
5. 您目前有几个子女：
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
6. 您目前的主要经济来源是：（可多选）
A.自己劳作/工作收入（种地、打零工等）
B.离退休金
C.子女及继承人赡养/给钱
D.政府资助（低保、五保、高龄补贴等）
E.其他
7. 您每个平均月的总收入大约是多少：
A.1000元以下
B.1000~2000元
C.2001~3000元
D.3000元以上
8. 您的自评健康状况如何？
A.较差
B.一般
C.较好
9. 您的自理能力如何？
A.完全能自理
B.基本能自理
C.部分能自理
10. 您对慢性疾病的了解程度如何？
A.不了解
B.一般
C.了解
D.比较了解
11. 您患有几种慢性疾病？
A.0种
B.1种
C.两种及以上
12. 您患有以下哪些疾病？（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.中风
E.心脏病
F.颈肩腰腿痛
G.其他
13. 您是否需要长期服用慢性病药物？
A.是
B.否
14. 您是否需要提供健康服务？
A.不需要
B.一般
C.比较需要
D.非常需要
15. 医疗费用对您造成的负担如何？
A.没有负担
B.造成一定负担
C.负担太重
16. 您是否拥有医疗保险？
A.是
B.否
17. 您拥有的医疗保险类型是？
A.城镇职工医疗保险
B.城镇居民医疗保险
C.农村合作医疗保险
其他
18. 您平均每月看病次数约为？
A.0次
B.1～2次
C.3～4次
D.≥5次
19. 您去年的医疗费用总计约为？
A.0元
B.≤2，000元
C.＞2，000～3，000元
D.＞3，000～4，000元
E.＞4，000元
20. 您对家庭急救指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
21. 您对日常生活指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
22. 您对疾病预防指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
23. 您对陪伴和心理疏导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
24. 您对养生保健指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
25. 您对运动与安全防护指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
26. 您对疾病康复指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
27. 您对文化与娱乐服务指导的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
28. 您对紧急救护服务的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
29. 您对医保人员定期巡诊的需求程度是
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.非常不需要
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