乳腺科患者家庭复原力现状调查问卷1

该问卷包含两部分内容（1～16为一般资料调查表17～36是家庭复原力评定量表）请根据您的实际情况填写。

1. 您的年龄

2. 宗教信仰

有无

3. 婚姻状况

已婚未婚离异丧偶

4. 居住地

农村城镇

5. 医保类型

自费新农合城镇居民医保城镇职工医保

6. 文化程度

小学及以下初中高中或中专大专及以上

7. 目前职业

离退休人员在岗职员个体业主农民无业其他

8. 性格的自我评定

内向型外向型混合型

9. 家庭人均月收入

＜1000元/月1000~3000元/月＞3000元/月

10. 子女个数

0个1个2个及以上

11. 主要陪护者

配偶子女其他无

12. 有无其他慢性疾病

有无

13. 有无肿瘤家族史

有无

14. 疾病诊断时间

≤6月6～12月≥12月

15. 住院次数

1～3次4～6次7次及以上

16. 有无放化疗

只放疗或化疗都有都无

17. 我们家的人不容易被困难压倒

非常不符合

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非常符合

18. 遇到困难家里人相信我们自己能够克服。

非常不符合

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19. 家里人遇到困难会越挫越勇。

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20. 面对困难家里人总会有解决办法。

非常不符合

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21. 我们家人都很上进。

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22. 家里人相信我们会在逆境中成长。

非常不符合

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23. 即使是生气发火也不会影响家里人的感情。

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24. 家里人会用自己的方式表达对彼此的爱。

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25. 我们一家人喜欢坐在一起度过愉快的时光。

非常不符合

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26. 家庭成员之间都很坦诚。

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27. 在做重要决定的时候，家里人会征求彼此的意见。

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28. 在家里大家可以有话直说，不必藏着掖着。

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29. 经常有朋友到我家里来玩。

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30. 我们家里人大多喜欢学习新东西。

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31. 我们家的人都是乐天派。（乐天派是指处事态度积极乐观的人）

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32. 我们家遇到困难的时候，总会有亲朋好友主动来帮我们。

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33. 在外面遇到伤害的时候，我可以对家人诉说。

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34. 我们家每个人在家庭中都发挥着重要作用。

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35. 遇到困难家里人会一起讨论如何面对。

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36. 当我遇到困难时，家里人会帮着出主意想办法。

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