“守护明眸”儿童青少年视力健康影响因素调查问卷2

尊敬的家长：

       您好！

       党和政府高度重视儿童青少年健康问题，我区教育部门、疾病预防控制部门持续关注在校学生的健康状况，并希望与您和您的孩子共同努力，确保孩子能够拥有一双明亮的眼睛。关于此次项目，您参与本项目完全是本着自愿的原则，您和您的孩子可以随时退出，而不需要承担任何责任。在项目开展过程中，您可以了解项目的进展和您孩子的视力健康状况。参加项目及在项目中参与者的所有个人资料、调查数据都将得到严格的保密处理。

       如您同意并认可以上内容，请您点击【开始作答】按钮，结合您和您孩子的实际情况共同填写以下问题，非常感谢您的支持与配合！



一、基本信息
1. 您的孩子姓名: _____________
2. 您的孩子学号: _____________
3. 您的孩子所在的班级:_____________
4. 您的孩子性别:
5. 您与孩子的关系:
6. 您的年龄:_____________ 岁
7. 您的学历:
8. 您的职业:
9. （选填）您家庭的年收入（万元）:
二、校内用眼情况
10. 您孩子的班级座位定时调换吗?
11. 课桌椅高度会根据您孩子的身高进行调整吗?
12. 在学校，您的孩子每天做几次眼保健操?
13. 在课间休息时，您的孩子一般在哪里活动?
三、校外用眼情况
14. 在过去一周里，您的孩子平均每天放学后做作业/读书写字多长时间?
15. 在过去一周里，您的孩子参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？
16. 您的孩子从几岁开始参加课外学习班?
17. 您的孩子上小学前参加过哪类课外学习班?（可多选）
18. 为让孩子有更多时间做作业/上补习班，您会减少孩子的运动时间吗?
19. 您是否会限制孩子看电视、玩电脑或电子游戏时间?
20. 您限制孩子看电视、玩电脑或电子游戏时间每天不超过 _________  分钟
四、读写姿势
21. 您的孩子在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳?
22. 您的孩子在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
23. 您的孩子在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右?
24. 老师是否提醒您孩子注意读写姿势?
25. 父母是否提醒孩子注意读写姿势?
五、电子屏幕使用情况
26. 在过去一周里，您孩子平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）?
27. 在过去一周里，您孩子平均每天用电脑多长时间?
28. 在过去一周里，您孩子平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）多长时间?
29. 您孩子平均每天使用_________小时的移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）   
30. 在过去一周里，您孩子平均每天看电视、使用电脑、手机、游戏机、以及看（玩）其他电子屏幕多长时间?
31. 平均每天_____小时；其中非学习目的使用时间平均每天_____小时
六、近距离用眼习惯
32. 您孩子在阳光直射下看书或电子屏幕吗?
33. 您孩子在天黑后看电子屏幕时关灯吗?
34. 您孩子会躺着或趴着看书或电子屏幕吗?
35. 您孩子在走路或乘车时看书或电子屏幕吗?
36. 您孩子天黑后在家读书写字用什么灯光?
37. 您孩子在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过 66 厘米（约 3 个普通矿泉水瓶长）吗?
38. 您孩子看电视/玩电视游戏时，眼睛离电视显示屏的距离超过3米吗?
39. 您孩子在近距离用眼时，多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）?
七、户外活动及睡眠情况
40. 过去一周里，您孩子平均每天白天户外活动多长时间（可累计）?
41. 您孩子平均每天的睡眠时间为？   _________ 小时  _________分钟
42. 在过去一周，您孩子平均每天在室内久坐的时间是多少？  _________ 小时 __________分钟 
八、近视检查及矫治情况
43. 孩子的爸爸、妈妈是否近视?
44. 您孩子过去一年内做过几次视力检查?
45. 您孩子不戴眼镜的情况下，是否有一只或两只眼睛的视力低于 5.0?
46. 有医生告诉您，您孩子的眼睛有以下问题吗?（可多选）
47. 您孩子曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正? （可多选）
48. 您孩子平时配戴眼镜/隐形眼镜吗?
49. 您孩子在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
50. 您孩子在配制第一副眼镜时，曾接受过以下哪些检查?
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