高磷患者低磷饮食依从性调查问卷

1. 您的性别：
2. 您的年龄：
3. 您的民族：
4. 您的文化程度:
5. 您的婚姻状况：
6. 您的就业情况：
7. 您的家庭类型：
8. 您的常生活居住地：
9. 您的家庭人均收入（元）：
10. 您的医疗费用支付方式：
二、您的临床资料：
11. 你的透析年限
12. 你的透析频率
13. 您目前在服用哪些降磷药物？
14. 您服用降磷药物的频率？
15. 您的血磷值正常后是否继续服用降磷药物？
三、维持性血液透析患者低磷饮食依从性问卷（15为含磷加工类食品类依从性，16为非含磷加工类食品类依从性，17为食物烹饪方式依从性）



【填答说明】
下列是关于您自从接受血液透析治疗以来饮食习惯和行为的一些描述，您的回答是一种主观判断，没有对错之分。
16. 含磷加工类食品类依从性
  • 完全做不到
  • 大部分做不到
  • 基本能做到
  • 大部分能做到
  • 完全能做到
我会避免食用含酵母的食物（如面包﹑发面馒头）
我会避免食用加工肉类食物（如火腿肠﹑汉堡﹑罐头）
我会避免饮用加工饮料（如可乐﹑速溶咖啡）
我会避免食用调味品（如芝麻酱﹑陈醋）以改善食物口感
我会避免外出就餐或订外卖
我会避免食用甜食（如奶油蛋糕﹑巧克力﹑糖块）
我会主动地阅读食物配料标签，避免摄入无机磷
17. 非含磷加工类食品类依从性
  • 完全做不到
  • 大部分做不到
  • 基本能做到
  • 大部分能做到
  • 完全能做到
我会避免食用海鲜类食物（如刀鱼﹑虾米﹑干贝﹑鳗鱼）
我会避免食用菌类食物（如鲜蘑﹑金针菇﹑口蘑）
我会避免食用坚果油脂类食物（如葵花籽﹑松子﹑榛子）
食用鸡蛋时，我会有意识地规避食用蛋黄
我会避免食用豆类食物（如绿豆﹑蚕豆﹑毛豆）
我会避免食用含磷高的水果（如香蕉﹑火龙果﹑葡萄干）
18. 食物烹饪方式依从性
  • 完全做不到
  • 大部分做不到
  • 基本能做到
  • 大部分能做到
  • 完全能做到
我会有意识地先用温水浸泡绿叶蔬菜（如菠菜﹑西蓝花），然后再烹饪
我会避免烹饪含汤汁的食物
我会先将肉类食物切成小块，然后焯水
我会采取高压蒸煮的方式烹饪食物
口服磷结合剂依从性



【填答说明】



下列是想了解您过去一个月日常生活中执行「服用钙片」及「低磷饮食控制」的实际情形，请就您的实际经验在「从不如此」到「总是如此」等五个选项中，选出一个最适合的答案
19. 口服磷结合剂遵从行为
  • 完全做不到
  • 大部分做不到
  • 基本能做到
  • 大部分能做到
  • 完全能做到
我会按照医护人员吩咐的方式来服用磷结合剂
我会按照医护人员吩咐的剂量来服用磷结合剂
我会按照医护人员吩咐的次数来服用磷结合剂
当你蛋白质摄入过多时会增加磷结合剂服用
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