慢性病共病患者药物素养调查问卷

下面是关于一般情况的调查，请您协助我们逐条完成问卷，您的回答仅用于研究,请放心做答。
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的民族:
4.您的最高学历:
5.您的婚姻状况:
6.居住地:
7.您的居住情况:
8.您的个人月均收入:
9.医疗费用支付方式:
10. 您目前患有下列哪些慢性疾病（多选题）
11.您病程多少年:
12.您是否会定期复诊:
13.您的慢性病一年平均加重几次:
14.您在近1年内因疾病加重住院次数:
15.您每天服药种类:
16.您每天服药次数:
药物素养调查量表
请根据您平时服用相关药物实际情况填写。
  • 是
  • 否
1.请问您这次出院是否有出院带药?
2.请问您现在每天需服用几种药?
3.请问您是否知道现在服用的药物的名称?
4.请问您是否知道现在服用药物的剂量?
5.请问您是否知道现在服用的药物每天需吃几次?
6.请问您是否知道现在服用的每种药物的作用?
7.请问您是否被告知过现在服用的药物是否有副反应?
8.请问您是否知道现在服用药物的副作用?

9.请问您如果对现在服用的药物有疑问,您是否知道咨询谁:

Morisky服药依从性量表

  • 是
  • 否
1.您是否有时会忘记服药。
2.在过去的两周内，您是否有一天或几天忘记服药。
3.当您服药后觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药。
4.当您旅行或外出时，是否有时忘记随身携带药物。
5.昨天您服用药物了吗?
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药。
7.您是否觉得要坚持服药方案有困难。


  • A.从不
  • B.偶尔
  • C.有时
  • D.经常
  • E.一直
8.您会觉得按时按量服药有困难吗?

中文版服药信念特异性问卷

此部分是在假设的情景下了解您服药的信念程度，其中带“*”的条目为反向条目。

  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般不符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1．我当前的健康状况依赖于服用的药物
2．如果不服用药物，我没法生活
3．如果不服用药物，我的病情会很重
4．我未来的健康状况取决于我服用的药物
5．我服用的药物可以防止疾病恶化
6．得病后必须坚持服药，令我很烦恼*
7．有时我会担心所服药物的长期效果*
8．我的药物对我来说很神秘（不了解）*
9．我服用的药物扰乱了我的生活*
10．有时担心自己过于依赖所服用的药物*

家庭APGAR问卷

  • 几乎很少
  • 有时这样
  • 经常这样
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
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