琴城镇民政服务站老年人需求调查问卷
您好,我们是琴城镇民政服务站的工作人员,此次调查是为了了解您生活的基本情况及服务需求,方便今后服务站为您提供服务。此次调查所有资料仅用于为您提供服务使用,实施不记名方式,在此感谢您对此次调研的大力支持!
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
在养老机构居住
5. 教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6. 经济来源
社会福利补贴
退休金
子女支持
其他
7. 健康状况
健康
良好
一般
较差
有慢性病
8. 生活自理情况
完全自理
半自理
无法自理
其他
9. 您认为当前社区为老年人提供的设施和服务是否充足
非常充足
较为充足
一般
不充足
非常不充足
10. 您最关心的问题是什么
生活照料
医疗健康
经济安全
社交活动
心理健康
其他
11. 您的兴趣爱好
运动健身
文化艺术
手工制作
棋牌游戏
其他
12. 您希望民政服务站提供哪些额外的服务
社交活动场所
节日庆祝类活动
常规文娱活动
医疗保健服务
日常生活照料
心理咨询和支持
其他
13. 您是否愿意参加民政服务站组织的活动
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
14. 您是否需要志愿者帮助进行日常生活中的某些活动
是
否
15. 针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见
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