中年段小学生自我管理能力调查问卷
亲爱的同学：
你好！为了解当今中年段小学生自我管理的现状，特进行此次调查。问卷不记姓名，选项也没有对错之分，请选择最符合你的情况的选项。谢谢你的参与和配合！
一、基本信息（请在相应的字母选项上画“√”）
1.你的性别：
A.男
B.女
2.你的年级：
A.三年级
B.四年级
3.你是否班干部：
A.是
B.否
4.你最近一次的语文成绩：
A.90分以上
B.80-89.5分
C.60-79.5分
D.59.5分以下
5.你有没有亲生的兄弟姐妹：
A.有
B.没有
6. 6.你爸爸的职业是：_______________
你妈妈的职业是：_______________
7.主要陪伴你生活的是：
A.父母其中一方
B.父母双方
C.爷爷奶奶或外公外婆
D.其他
8.你的家庭教育方式是：
A.溺爱型，一般情况下，家长听我的
B.专制型，家长说了算
C.放任型，家长不太管你
D.民主型，家长会和我商议
二、自我管理能力调查（请根据你的实际情况，在对应的数字上画“√”）
1.我能自觉做好课前预习
完全不是
1
2
3
4
5
总是
2.上课时，我无法集中注意力听讲
完全不是
5
4
3
2
1
总是
3.我会在课后主动订正并反思自己的作业
完全不是
1
2
3
4
5
总是
4.学习上遇到难题，我会自己想办法解决
完全不是
1
2
3
4
5
总是
5.我会整理学习或生活用品，让物品井然有序
完全不是
1
2
3
4
5
总是
6.我每天帮父母做家务
完全不是
1
2
3
4
5
总是
7.我会做到均衡饮食，不挑食
完全不是
1
2
3
4
5
总是
8.我会随手乱扔东西
完全不是
5
4
3
2
1
总是
9.当受到别人干扰时，我仍然能安心学习
完全不是
1
2
3
4
5
总是
10.我会因为小事发脾气（如东西丢失等）
完全不是
5
4
3
2
1
总是
11.被激怒时我能控制自己的情绪，不冲动做事
完全不是
1
2
3
4
5
总是
12.我不会因为一些玩笑话就容易生气
完全不是
1
2
3
4
5
总是
13.难过时，我会主动找人说说话
完全不是
1
2
3
4
5
总是
14.受委屈时，我会一直记在心里
完全不是
5
4
3
2
1
总是
15.碰到难题烦躁时，我会先暂停一下
完全不是
1
2
3
4
5
总是
16.考试没考好时，我会闷闷不乐很久
完全不是
5
4
3
2
1
总是
17.我每天的学习时间很明确
完全不是
1
2
3
4
5
总是
18.我经常在完成学习任务后才去做其他事
完全不是
1
2
3
4
5
总是
19.我能够在规定的时间内完成学习任务
完全不是
1
2
3
4
5
总是
20.写作业时，我经常拖拖拉拉耽误时间
完全不是
5
4
3
2
1
总是
21.我每天都为自己留出一些娱乐和休闲时间
完全不是
1
2
3
4
5
总是
22.我玩到高兴的时候就容易忘了时间
完全不是
5
4
3
2
1
总是
23.我能够按时早睡早起，保证正常作息时间
完全不是
1
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3
4
5
总是
24.周末时，我会合理安排娱乐和学习的时间
完全不是
1
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3
4
5
总是
25.当我需要帮助时，同学们很乐意帮我
完全不是
1
2
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5
总是
26.我经常和同学因为小事发生争执
完全不是
5
4
3
2
1
总是
27.我会主动参与同学间的集体活动
完全不是
1
2
3
4
5
总是
28.我能处理好和同学之间发生的矛盾
完全不是
1
2
3
4
5
总是
29.我每天都会和父母分享学校发生的事情
完全不是
1
2
3
4
5
总是
30.我可以毫无顾忌地和父母表达自己的感受
完全不是
1
2
3
4
5
总是
31.父母批评我时，我会耐心听他们说完想法
完全不是
1
2
3
4
5
总是
32.我不想和父母聊心事，觉得麻烦
完全不是
5
4
3
2
1
总是
—本问卷到此结束，谢谢你的认真填写—
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