上海市社区老年人口腔健康调查问卷

1. 您的姓名：
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3. 请填入所在社区街道
4. 您的年龄
5. 您的性别：
6.
是否有医师告诉你患有牙周炎或牙龈炎？
7.
是否接受过洗牙或刮治等牙齿清洁治疗？
8. 日常刷牙是否会有刷牙出血
9. 每天刷牙几次
10. 日常是否使用牙线或冲牙器
11. 是否吸烟
12. 每日吸烟的量
13. 是否有高血压病史
14. 是否有冠心病
15. 是否有服用高血压、冠心病等相关药物
16. 是否有糖尿病
17. 是否有肾病
18. 是否有服用肾病相关药物
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