小学生调查问卷

亲爱的同学:

您好!

        这是一项与学生生活状况有关的调查。这项调查是为了促进学生的全面发展。因此,您的参与非常重要。我们郑重承诺:您填写的信息是严格保密的,其他人员(包括家长、学校领导、班主任、老师)无法看到您填写的具体信息,请您放心回答

        回答时间没有限制,请您认真阅读每个小问卷的填写说明,然后仔细阅读每一个题目所有题目都没有对错、好坏之分,请选择符合自己实际情况的选项,请您耐心作答


        温馨提示:全部完成后,请点击提交按钮,提交成功后才算完成所有调查。

第一部分 基本信息
1.你所在学校的名称
2. 你的姓名是:
3. 你的学生序号是:
4.你的出生年份
5.你的出生月份
6.你的性别是
7.你的年级是
8.你的班级是
9.你的身高 (单位:厘米 cm
[只需填写数字即可,如:150]
10.你的体重(单位:斤,不是公斤)
[只需填写数字即可,如:75]
11.你是否为独生子女
12.你平均每晚的睡眠时间
13.你爸爸的受教育水平
14.你妈妈的受教育水平
15.你爸爸出生在哪一年代
16.你爸爸的户口类型是
17.过去一年中至少有6个月,你爸爸居住在
18.过去一年中至少有6个月,你爸爸是否在城市(含城镇、县城)打工
19.你妈妈出生在哪一年代
20.你妈妈的户口类型是
21.过去一年中至少有6个月,你妈妈居住在
22.过去一年中至少有6个月,你妈妈是否在城市(含城镇、县城)打工
23.你的户口类型:
24.你是否住校?
25.你属于下列哪种家庭
26.近半年来,下面哪一个选项最符合你?
(这一题请仔细阅读完4个选项以后再做出选择,选择最符合自己情况的选项)
26.近半年来,下面哪一个选项最符合你?
(这一题请仔细阅读完3个选项以后再做出选择,选择最符合自己情况的选项)
27.你主要和谁居住在一起
27.你主要和谁居住在一起
第二部分
1. 请填写你的兄弟姐妹数量(这里的兄弟姐妹是指同一个父母亲养育的孩子
我有 ____ 个哥哥
我有 ____ 个姐姐
我有 ____ 个弟弟
我有 ____ 个妹妹
2. 你有多少个朋友
3. “1”代表最贫困,“10”代表最富裕。请你根据这种标尺,和你周围的朋友、亲戚家庭相比,你觉得自己家的经济状况大概处于哪个位置?
4. 你每星期可自由支配的零花钱大约为
5. 到目前为止,你搬了几次家
6. 放假回家时,你与家里哪些人住在一起
7. 你认为你父母的婚姻关系质量怎么样
8. 你平均每天参加体育活动的时间是多少?
9. 你平均每天看电子屏幕(如玩电子游戏、看视频等等)的时间是多少?
10. 你和父母聊天的频率?
11. 你属于下面哪一种类型的学生
12. 你觉得你的生活充满希望吗?
1 = 完全没有希望,10 = 完全充满希望,
数字越大代表越充满希望
请选择符合你自己情况的数字
13. 在学习和生活中,你觉得自己是一个乐观的人吗?
1 = 非常不乐观,10 = 非常乐观
数字越大代表乐观
请选择符合你自己情况的数字

14.你对自己的外貌或身材满意吗?

1= 非常不满意,5= 非常满意

数字越大代表越满意

请选择符合你自己情况的数字

15.当我和父母在一起(如吃饭、聊天或外出)时,他们常常会查看或使用手机,而不是专注地陪伴我

1= 完全不符合,5= 完全符合

数字越大代表越符合

请选择符合你自己情况的数字

16.你现在的整体健康情况如何?

1= 很不好,5= 很好

数字越大代表越健康

请选择符合你自己情况的数字

17.家长对我的学业期望是:
18.家长对我的未来的信心程度是:
19.附近网吧、游戏厅、台球厅等场所数量
20.平均每周在青少年活动中心参与活动或自主活动的频次
21. 你午睡吗?
22. 你觉得你的学习压力如何?(越在下面的选项表示压力越大)

23.在最近的几次考试中,我的主要科目(语文、数学、英语)总评成绩在班级中大致属于:

第三部分

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

想加入别人的活动,别人明确表示不带我
别人不让我加入他们的游戏或活动
邀请别人一起玩时,别人直接拒绝我
当我分享事情时,别人说不想听
大家在一起时,别人常常没注意到
在大家一起聊天时,别人常常会忽视我
别人经常对我视而不见,好像我不存在
别人总是忽略我
别人很少邀请我和他们一起游戏
别人很少来找我一起玩
别人很少邀请我加入他们的活动
别人很少邀请我和他们一起聊天

请仔细阅读下面每一道题,选择最符合你的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不同意

2 = 不太同意

3 = 既不同意也不反对

4 = 有点同意

5 = 非常同意

我认为自己性格内向
我认为我总体而言是信任他人的
我认为我懒惰
我认为自己心态放松,能很好地应对压力
我认为自己对艺术没什么兴趣
我认为自己外向且善于社交
我认为我喜欢寻找别人的缺点
我认为自己做事能认真到底
我认为自己容易紧张或者焦虑
我认为我想象力丰富
这一题请选择 3 既不同意也不反对
我觉得生活中和我有关的事情是公正的
我相信,做了好事就有好报,做了坏事就有恶报
第四部分

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

当某(些)人想加入我的活动时,我会直接说不带他/她
我会明确不让某(些)人加入我的游戏或活动
当某(些)人邀请我一起玩时,我会明确拒绝
当某(些)人分享事情时,我会直接表示不想听
大家在一起时,我常常没有注意到某(些)人
一起聊天时,我常常会忽略某(些)人
我经常对某(些)人视而不见,好像对方不存在
我总是忽略某(些)人
玩游戏时,我会建议大家不要邀请某(些)人
我会告诉其他人,不要去找某(些)人一起玩
大家一起活动时,我会提议不要邀请某(些)人加入
聊天时,我会提醒朋友不要叫上某(些)人

请仔细阅读下列每一项,根据你对自己当前(或最近一段时间)的真实感受选择最符合的一项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不符合

2 = 比较不符合

3 = 有点不符合

4 = 一般

5 = 有点符合

6 = 比较符合

7 = 非常符合

我的生活大致符合我的理想
我的生活状况非常圆满
我满意自己的生活
直到现在为止,我都能得到我在生活上希望拥有的重要东西
如果我能重新活过,差不多没有我想改变的东西

根据过去两周的状况,请你回答是否存在下列描述的状况以及其发生的频率,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 完全没有

1 = 有几天

2 = 有一半以上的时间(超过一周)

3 = 几乎每天

做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
对事物专注有困难,例如阅读图书或看电视时
动作或说话速度非常缓慢,或正好相反——变得比平时更加烦躁或坐立不安,动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
第五部分

请仔细阅读下面每一题,根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不符合

2 = 比较不符合

3 = 有点不符合

4 = 一般

5 = 有点符合

6 = 比较符合

7 = 非常符合
在需要时,我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
在我的生活中,有些人(如老师、同学、亲戚等)关心着我的感情

请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。

零花钱不够,我很少参加同学们的娱乐活动
家里没钱为我支付研学、夏令营或补习班的费用
为了省钱,我常放弃购买学习和生活必须用品
我家居住环境不好
我的穿着或用品不够好
入学、升学需准备更多手续,我面临更多限制条件
因某些制度的规定,我无法参加喜欢的活动
我无法享受与其他同学同等的公共服务(如图书馆借阅、博物馆优惠等)
我在评优评先中总是受到不公平对待
在班级事务中,我常感到自己的意见不被重视
因口音或说话习惯而被排斥
我的兴趣爱好和别人不太一样,找不到共同话题
我的观念习惯和大多数同学格格不入
因生活习惯不同而受到排斥
同学们聊的热门话题(如最新的动漫、游戏、潮流梗等),我经常听不懂或插不上话
同学们经常拒绝或忽视我
老师们很少关注我
我怕同学们看不起我父母的工作
社区工作人员经常无视我们的求助
社区的小伙伴不愿意和我一起玩
我没有常见的电子设备(如智能手机、电脑、平板等)
我家没有网络或网络很差
别人都会用的软件或APP,我却不太会用
因为不玩流行的网络游戏、不看热门短视频或不熟悉网络社交话题,我很难参与同学们的线上聊天
我通过网络获取资源的渠道很少

根据过去两周的状况,请你回答是否存在下列描述的状况以及其发生的频率,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 完全没有

1 = 有几天

2 = 有一半以上的时间(超过一周)

3 = 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事情发生

第六部分


下面内容均是对你过去两周内生活或内心状态的描述。请阅读每一道题,选择符合你自身情况的描述,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从未如此

2 = 很少如此

3 = 偶尔如此

4 = 有时如此

5 = 经常如此

6 = 总是如此
我尽量地留意和觉察自己的情绪
我了解自己感受和想法的起伏变化
我试着与自己的负面想法或感受和解,而不是对抗它们
我乐于观察自己不愉快的想法和感受,而不去干涉它们
就算我不开心,也会觉得没什么大不了
我经常想想以后的生活,使自己度过了艰难的时刻
我能够让消极的情绪来来去去,而不让它们影响我
当我心烦意乱时,我可以让负面的情绪来去自由,而不总想着它们
我非常清楚哪些事情对我来说很重要
我特别在意生活中那些重要的事情
这一题请选择 5 经常如此
即使在艰难的时刻,我仍然能够朝着我的人生方向迈进
即使不顺利的时候,我也不会放弃追求重要的事物

请仔细阅读以下题目,根据自己的实际情况选择最符合的选项,题目没有对错、好坏之分。

最近半年,你是否有故意伤害自己的行为(故意击打自己、撞头、掐伤、抓伤、刺伤、划伤、咬伤、割伤、扎伤、烫伤和烧伤,等等),这种行为可能会导致出血、擦伤或疼痛(疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内)

你故意伤害自己的行为对你自己造成的伤害程度

请你回答,你与身边人的关系,请看清楚问题后,选择一个最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常疏远

2 = 比较疏远

3 = 有点疏远

4 = 一般

5 = 有点亲密

6 = 比较亲密

7 = 非常亲密

你与父亲的关系
你与母亲的关系
你与老师的关系
你与同学的关系

近1年来,你是否出现过以下感受或想法,并根据出现的频率进行选择,答案没有对错、好坏之分,请选择最符合你真实感受的选项。请根据以下标准进行选择:

1 = 从不

2 = 很少

3 = 有时

4 = 经常

5 = 总是

当事情发生变化时,我能够适应
经历生病或困难后,我能很快恢复过来
近半年来,你认为自己的睡眠
(数字越大,睡眠质量越好)
近1年来,你在 语文 学科上的学习成绩
(数字越大,成绩越好)
近1年来,你在 数学 学科上的学习成绩
(数字越大,成绩越好)
近1年来,你在 英语 学科上的学习成绩
(数字越大,成绩越好)

请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

在学校里我常有孤独感
我经常受到其他同学的欺负

当我不知道我的朋友在忙什么时,我会感到焦虑

当我外出旅行时,我仍密切关注朋友的最新动向

通过努力,我可以提高我的技能和知识

我喜欢接受挑战并尝试新事物

第七部分
在平时学习和生活中,你感到幸福的程度如何?(数字越大越幸福)

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不符合

2 = 不符合

3 = 符合

4 = 非常符合

我认为自己是个有价值的人,至少与别人不相上下
我感觉自己有许多好的品质
总的来说,我倾向于认为自己是一个失败者
我能像大多数人一样把事情做好
我觉得自己没有什么值得自豪的地方
我对自己持肯定态度
总的来说,我对自己感到满意
我希望我能为自己赢得更多尊重
我确实时常感到自己毫无用处
我时常认为自己一无是处

以下是关于社交媒体使用情况的陈述,请根据真实情况选择与自己符合的程度,答案没有对错、好坏之分。以下所有题目中的“社交媒体”都是指包括QQ、微信、微博、抖音、小红书等在内的社交应用或网站。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常少或从不这样

2 = 很少这样

3 = 有时这样

4 = 经常这样

5 = 总是这样
我花很多时间思考社交媒体或计划如何使用它
我感觉越来越想使用社交媒体
这一题请选择 5 总是这样
我使用社交媒体来忘记个人的问题
我曾经试图减少社交媒体的使用,但没有成功
如果被禁止使用社交媒体,我会变得不安
我使用社交媒体太多了,以至于对我的学习或生活产生了负面影响

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 不符合

1 = 有点符合

2 = 完全符合

我尝试对别人友善,我关心别人的感受
我常与他人分享东西(食物、玩具、笔,等)
如果有人受伤、难过或不适,我都乐意帮忙
我会友善地对待比我年少的孩子
我常自愿帮助别人

第八部分


请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 不太符合

3 = 基本不符合

4 = 有时符合

5 = 比较符合

6 = 基本符合

7 = 非常符合

了解我的人说,我会把事情完成得很好
我与接触过的人都会相处得很融洽
通常我很乐意表达出自己的想法和观点
我身边的人很关心我
很多时候,我能从自己所做的事情中感受到成就感
在日常生活中,我经常感到我可以做我自己

请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不符合

2 = 不符合

3 = 比较不符合

4 = 比较符合

5 = 符合

6 = 非常符合

因为使用手机而耽误了计划好的学习
由于使用手机,在课堂、生活中难以集中注意力
使用手机时出现手腕或颈部疼痛
我无法忍受没有手机的状态
手机不在身边时,我感到焦躁不安和不耐烦
在没有使用手机时,我也会想着它
即使手机已经严重影响了我的生活,我也不会放弃使用手机
我经常查看手机,以免错过他人在微信或QQ等社交媒体上的留言
我使用手机的时间超出了原本的计划
周围的人说,我在手机上花费了太多时间

请仔细阅读下面每一道题,在阅读完每个小题后考虑自己有多少程度符合该题目的描述,根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

要是被惹急了,我可能会动手打人
我经常发现自己的意见和别人不一致
我很容易发火,但也能很快平静下来
有时候,我觉得生活对我很不公平
有些人把我逼到忍无可忍,最后我就和他们打起来了
别人和我意见不合的时候,我忍不住要跟他们争辩
我常常会无缘无故地大发脾气
好像好事、机遇总落到别人头上
我曾经威胁过我认识的人
朋友说我总爱跟人抬杠、争输赢
我很难控制住自己的脾气
我常常想不通,自己为什么会对某些事情感到愤愤不平

第九部分


当别人没有冒犯你时,为了获得自己想要的结果,你是否在网络上出现过下列这些行为,这些行为出现的频率如何? 答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从不

2 = 偶尔

3 = 经常

4 = 总是

在网络上,我做过直接攻击或伤害他人的行为,例如辱骂、对骂、发表恶意评论、进行人身攻击、威胁恐吓、盗用他人账号或偷游戏装备等
在网络上,我做过间接伤害他人关系或名誉的行为,例如泄露隐私、参与人肉搜索、排挤他人、说坏话、散布谣言或劝说他人断绝关系等

请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 强烈不同意

2 = 很不同意

3 = 不太同意

4 = 中立

5 = 比较同意

6 = 很同意

7 = 强烈同意

我通常会和我最重要的朋友讨论我遇到的问题和担忧
我会向我最重要的朋友倾诉各种事情
我害怕我最重要的朋友会抛弃我
我担心我最重要的朋友不会像我在意他(她)那样在意我
这一题请选择 6 很同意

我会通过改变看待问题的方式来调节自己的情绪

我倾向于把情绪放在心里,不表现出来

请根据自己平时在校学习情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 一般

4 = 比较符合

5 = 完全符合

最近一段时间,我常常感觉到筋疲力尽
在学校,我经常感到筋疲力尽
我觉得学习对我没有意义
我讨厌学习
我总是能够轻松应付学习方面的问题
我很容易掌握所学知识

在学习中,即使感到困难、枯燥或疲惫,我也会坚持完成学习任务,不轻易放弃

请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 几乎从不如此

1 = 有时如此

2 = 经常如此

当我遇到问题时,可以从家人那里得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪(喜怒哀乐)表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式

请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从不

2 = 有时

3 = 经常

4 = 总是

我常常想我的缺点、失败、错误和过失
我常常想我为什么不能把事情处理得更好
我常常分析最近发生的事,以便理解我为什么感到郁闷

当别人让你生气、使你受到伤害或者令你感到威胁时你是否在网络上出现过下列这些行为,这些行为出现的频率如何?答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从不

2 = 偶尔

3 = 经常

4 = 总是

在网络上,我做过直接攻击或伤害他人的行为,例如辱骂、对骂、发表恶意评论、进行人身攻击、威胁恐吓、盗用他人账号或偷游戏装备等
在网络上,我做过间接伤害他人关系或名誉的行为,例如泄露隐私、参与人肉搜索、排挤他人、说坏话、散布谣言或劝说他人断绝关系等
第十部分

以下题目描述了你家庭中的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据真实情况选择与自己符合的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从不

2 = 很少

3 = 有时

4 = 经常

5 = 总是

我家没有足够的钱买新衣服
我家没有足够的钱买我喜欢的食物
我家没有足够的钱买好的住房
我家没有剩余的钱供一家人去娱乐
家庭成员自己做决策时,喜欢与家人一起商量
家人之间的关系非常紧密
家庭成员都会积极主动地向家里其他人谈自己的心里话

请仔细阅读下面每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 从未如此

2 = 偶尔如此

3 = 有时如此

4 = 经常如此

5 = 总是如此

我在网上和别人私聊(如闲聊、求助或倾诉)时,经常遭到冷落,得不到热情的回复,要么很久才回,要么回复很敷衍,甚至不回复我
我在网络群聊(如QQ群、微信群等)中,无论是说话、求助还是参与讨论,往往都被大家忽视或得不到回应
我在网络个人空间(如QQ空间、朋友圈、微博、博客等)里,发动态、求助或评论别人,经常被忽视、无人回应,或者收到不友好的评价

以下题目描述了你家庭中的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据真实情况选择与自己符合的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 不确定

4 = 比较符合

5 = 完全符合

家人能相互表达自己的感受
家人对彼此都非常满意
我的家是和睦的
家中每个人都为家庭做出了自己的贡献
我的家非常温馨
当遇到问题时,我们能够互相依靠,共度难关
这一题请选择 2 比较不符合
当我没有达到父母的期望时,他们告诉我,我应该感到内疚
如果我伤了父母的心,他们就不和我说话,直到我重新让他们高兴
父母告诉我,他们要我做的事是对我最好的,我不应该对这些事有疑问

以下题目描述了你学校班级中的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据真实情况选择与自己符合的选项,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 从不

1 = 很少

2 = 有时

3 = 经常

4 = 总是

老师亲切和蔼,关心同学
课堂很有秩序
班上竞争气氛浓厚
同学们感到学习压力大
同学之间相互支持和鼓励

请仔细阅读下面每一道题,选择最符合你的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不同意

2 = 有点不同意

3 = 不确定

4 = 有点同意

5 = 非常同意

我相信自己在学习中能获得成功
我能成功地完成各项任务
总的来说, 我对自己感到满意
我能解决我碰到的大部分问题

当面临困难的任务时,我确信我能够完成它们

我将能够成功地克服许多挑战

我有信心能有效地完成许多不同的任务

第十一部分


请仔细阅读下面每一道题,选择最符合你的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 很差

2 = 比较差

3 = 一般

4 = 比较好

5 = 很好

你觉得自己的学习能力处于怎样的水平
你觉得自己的学习品质处于怎样的水平 

你觉得自己的学习方法(或学习策略)处于怎样的水平?

你觉得自己的学习动机处于怎样的水平?

请仔细阅读每一道题,选择符合你自身情况的描述,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 = 从未发生

1 = 偶尔发生(平均每年有)

2 = 有时发生(平均每月有)

3 = 经常发生(平均每周有)

4 = 总是发生(几乎每天有)

过去一年中,你是否被家人打(如扇耳光、拳打脚踢)
过去一年中,家人是否经常用言语贬低你(例如说你“没用”“笨”“丢脸”)

请根据你在现在就读的学校里的日常感受,选择最符合你自己实际情况的选项,题目没有对错、好坏之分,请根据以下标准进行选择:

1 = 非常不同意

2 = 不同意

3 = 同意

4 = 非常同意

老师们关心他们的学生
当学生有困难的时候,老师倾听他们的心声
学生们彼此友好相待
不同背景的学生之间相互尊重
大部分同学(在学习、活动等中)尽力以达最佳
这一题请选择 4 非常同意
大部分学生很努力地学习以取得好成绩
学生们知道他们在学校里应该做什么
学生们知道在学校里应该如何表现
校规是合理的
班规是公平的
这所学校校园里是安全的
学生们感到安全
有学生威胁和欺负其他学生
学生们担心其他人欺负他们

请仔细阅读下面每一道题,选择最符合你的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 从未如此

2 = 偶尔如此

3 = 有时如此

4 = 经常如此

5 = 总是如此

我常常能在人们告诉我之前,就能理解他们的感受

当朋友表现出强烈的情绪(比如害怕、难过、生气或紧张)时,我也会感受到相同的情绪

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

1 = 完全不符合

2 = 比较不符合

3 = 有点不符合

4 = 有点符合

5 = 比较符合

6 = 完全符合

在人际互动中,我认为别人会拒绝我

如果被别人拒绝,我会因此感到焦虑

如果被别人拒绝,我会因此感到愤怒

第十二部分


过去一年中,你有没有下列行为?根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0=从不

1=偶尔

2=有时

3=经常

4=总是

  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
骂人、说脏话
吵架
打架
欺负弱小同学
脾气暴躁
注意力不集中
逃课、旷课、逃学
抄袭作业、考试作弊
抽烟
喝酒
上网吧、游戏厅、台球厅
撒谎
不属于我自己的东西

请阅读以下题目,根据实际情况从中选择一个最符合你真实感受的答案,答案没有对错、好坏之分。

我经常想出一些借口以回避社交活动
我喜欢躲开人群
当与一群人在一起时,我通常感到紧张、不自在
我通常发现社交场合令人心烦意乱

以下题目描述了你在学习和生活中可能遇到的一些情况,请仔细阅读每一道题,并根据自己的实际体验,选择最符合你真实感受的选项。答案没有对错、好坏之分。

  • 不符合
  • 有点符合
  • 符合
爸爸妈妈经常争吵或意见不和
爸爸妈妈争吵时,他们会动手打对方
爸爸妈妈吵完架后,仍然彼此不满
爸爸妈妈吵架时,我很害怕
当爸爸妈妈争吵时,我不知道我该怎么办
爸爸妈妈的争吵通常与我有关
爸爸妈妈争吵时,我觉得这全都怪我

请仔细阅读下面每一道题,选择最符合你的选项。答案没有对错、好坏之分。请根据以下标准进行选择:

0 =一点也不同意

1 =比较不同意

2 =稍微不同意

3 =稍微同意

4 =比较同意

5 =完全同意

我知道如何做出一个切实可行的计划来改变自己

我知道我自己何时需要作出具体的改变

当我试图改变自己时,我会寻求别人的帮助

我积极学习以提高自己

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