老年人助餐服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！我们是广西民族大学的研究团队，正在开展“南宁市主城区老年助餐服务需求与满意度”调查研究。本问卷旨在了解您对社区老年助餐服务的真实需求和使用体验，所有信息仅用于学术研究，采用匿名方式，绝不泄露您的个人信息。预计填写时间为10-15分钟。感谢您的支持与参与！
您的周岁年龄 ___ 岁
55-60
61-65
65-70
71以上
性别
男
女
您目前居住的城区（单选）
青秀区
兴宁区
江南区
西乡塘区
良庆区
邕宁区
武鸣区
其他区（请填写:）
居住状况
独居
与配偶
与子女
与其他亲属
其他
行动能力自评
完全自理
需拐杖
需轮椅
需他人搀扶
主要收入来源（单选）
机关事业单位养老金
企业职工养老金
城乡居民养老金
子女/亲属补贴
劳动/打零工
其他
您 2025 年月平均收入（含补贴）
＜2000元
2000-4000元
4000-6000元
≥6000元
能接受每餐最高价格（含补贴，以午餐为例）
6-8元
9-10元
11-12元
13-15元
16元以上
若政府再对“低保/失能/高龄”老人每餐多补 5 元，您愿意尝试吗?
愿意
不愿意
口味偏好（可多选，限3项）
清淡少盐
软烂易嚼
地方风味
家常口味
其他
是否需“低盐/低糖/低脂/高蛋白”营养搭配?
非常需要
比较需要
无所谓
不需要
最希望增加的菜品类型（可多选，限3项）
低盐套餐
低糖套餐
素食套餐
软烂糊粥类
民族风味
其他
可接受的步行最远距离
＜300米
300-600米
600-1000米
＞1000米
倾向的就餐方式
堂食
打包带走
送餐上门（可接受附加费多少元）
其他
希望提供哪些餐次（可多选）
早餐
午餐
晚餐
节日餐
因素重要性打分
1
2
3
4
5
价格低
距离近
口味合
菜品多
有营养指导
是否知道附近“长者饭堂”/助餐点?
是
否
过去一个月使用频次
≥3次/周
1-2次/周
1-2次/月
对长者饭堂的整体满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
你知道长者饭堂的信息渠道（可多选，限3项）
社区宣传栏
网格员上门
子女/邻居
微信/抖音
报纸/电视
从未听说
最近一次体验长者饭堂打多少分
1
2
3
4
5
菜品口味
服务态度
卫生条件
等待时间
价格
是否关注助餐点“卫生许可证/员工健康证”?
非常关注
比较关注
一般
不关注
19. 若未使用长者饭堂，主要原因是（可多选，限3项）
价格过高
距离远
口味不合
时间不合适
不知道有
卫生担心
服务态度差
其他
若推出“提前一周手机预订享9折”，您会吗?
会
不会
不会用智能手机
是否同意“助餐点适度向非老年人开放”?
同意
不同意
无所谓
是否愿意成为“老年助餐志愿监督员”?
愿意
不愿意
视身体情况
您是否患以下慢性病（可多选，限3项）
高血压
糖尿病
高血脂
痛风
慢阻肺
心脑血管
骨质疏松
无
医生是否给您饮食医嘱?
是
否
对南宁市老年助餐还有哪些建议?（限30字）
是否愿意留电话参加后续访谈?
愿意
不愿意
感谢您的支持！祝您健康愉快！
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