老年人医养康护服务需求调查问卷
尊敬的长者:
您好！我们是中华女子学院养老服务管理专业科研团队，为了更好地了解老年人的医疗、康护和照护方面需求，提高养老服务质量，我们开展此次问卷调查。您的回答将对我们的研究和服务改进提供重要参考，请您根据实际情况填写。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
1.您的性别是?
A. 男
B. 女
2.您的年龄是?
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.81-85岁
F.86-90岁
G.91岁及以上
3.您的婚姻状况是?
A. 在婚
B. 离婚
C. 丧偶
D. 未婚
4.您的子女数量情况是?
A. 没子女
B. 1 个子女
C. 2 个子女
D .3 个子女
E .4个子女及以上
5.您每月的退休金（或其他收入）大约是多少?
A.500元及以下
B. 501-1000元
C. 1001-2000元
D. 2001-4000元
E. 4001-6000元
F. 6001-8000元
G.8001及以上
6. 您的文化程度:
A. 没上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中
E.中专/大专
F.本科及以上
7.您目前居住情况是?
A. 独居
B. 与配偶居住
C. 与配偶和子女亲属居住
D. 与其他人居住
8.您目前的健康状况如何?
A.非常健康，能正常活动
B.基本健康，有一些慢性疾病但不影响日常生活
C.健康状况一般，日常生活需要一定帮助
D.健康较差，需要长期护理和照顾
9.您倾向于选择哪种养老方式:
A.主要依靠子女养老
B.居住在自己家里，雇保姆提供服务
C.居住在自己家里，由社区养老机构提供上门服务
D.将来不能自理再计划入住养老机构
E.在家中养老，尽量依靠自己或老伴养老
10.您对目前自己的养老生活状况总体满意程度如何?
A. 非常满意
B. 比较满意
C.一般
D. 不太满意
E. 很不满意
11.您目前最主要的生活来源是
A.自己养老金或退休金
B.配偶的收入
C.子女提供
D.政府救助
E.其他（请填写）
12.您认为自己目前最需要的养老服务项目是?
A.经济上的支持
B.日常生活照顾
C.医疗康复服务
D.精神心理的关怀
E.文体娱乐活动
F.其他（请填写）
13.您是否了解医养结合的养老服务方式?
A.从未听说
B.听说过但不是特别了解
C.基本了解
D.十分了解
14.在医养结合养老服务方面，您最看重的是哪项服务?
A. 医疗服务水平（如医生资质、诊疗设备等）
B. 养老护理服务（生活照料、康复护理等）
C. 康复理疗及服务（康复训练、康复指导等）
D. 日常健康管理（定期体检、健康咨询等）
15.如果您身体不适，首选哪个医疗机构进行治疗?
A.大型三甲医院
B. 市/县医院
C. 街道/乡镇卫生院
D. 社区（村）卫生服务中心
E. 其他医疗机构
16.在健康管理方面您最希望为您提供哪项服务?
A.健康体检（如血压、血糖监测等）
B.紧急呼叫
C.远程医疗
D.智能提醒（如服药提醒等）
E.智能对话陪伴
17.如果在社区推行医养结合模式，在养老服务方面，您需要哪些服务?（可多
选）:
A.
送餐服务/社区食堂
B.
打扫收拾屋子
C.
陪伴购物或买药
D.
家访聊天
E.
老年教育
F.
文体娱乐
G.
心理咨询
H.
健康咨询
18.如果在社区推行医养结合模式，在医疗方面，您需要哪些服务?（可多
选）:
A.
建立健康档案
B.
健康体检
C.
上门/就近疾病诊治
D.
预防保健
E.
护理服务
F.
康复服务
19.您觉得目前自己医疗费用的负担程度如何?
A. 医疗费用完全可以承受
B. 医疗费用基本可以承受
C. 医疗费用感觉有些负担
D. 医疗费用基本难以承受
20.您觉得目前老年人医疗服务存在哪些问题（可多选）
A. 社区基层医疗资源配备不足（如医生、护士数量少）
B. 医疗设备简陋，无法满足基本诊疗需求
C. 与医院对接不畅，转诊有些困难
D. 日常医疗服务响应不及时
E. 缺乏老年人慢性病管理服务
F. 老人康复医疗服务质量不高
21.如果选择养老院服务，您最关心哪些内容?（可多选）
A.养老院费用是否能承担
B.对老人照顾是否专业
C.老年人文体娱乐服务是否多样
D.养老院生活环境是否舒适
E.养老院看病就医是否方便
F. 养老院距离居住地远近
22.您希望获得哪些方面的老年照护服务?（可多选）
A. 生活照料（如做饭、洗衣、打扫卫生等）
B. 健康护理（如测量血压、协助服药等）
C. 心理陪伴与疏导
D. 紧急救援服务
E. 生病后康复训练
F. 失能失智照护
23.您认为社区在老年人康复照护服务方面问题有（可多选）
A. 所在社区基本没有康复照护服务
B. 康复照护服务人员专业素质不高
C. 康复照护服务人员服务态度不好
D. 康复照护服务的价格比较高
E. 康复照护服务缺乏宣传，老年人并不知晓
24.您享有的医疗保险项目有哪些?（可多选）
A.公费医疗
B.城镇职工基本医疗保险
C.城镇居民基本医疗保险
D.新型农村合作医疗
E.商业医疗保险
F.无医保
25.您认为哪些主体在养老服务中能起关键作用?（可多选）
A. 政府相关部门
B. 医养结合机构本身
C. 社会组织
D. 家庭及其家属
E. 老年人自身
26.您认为医养结合服务对提升老人生活质量是否有帮助?
A. 有很大帮助
B. 有一定帮助
C. 不确定
D. 没有帮助
27.您对以下哪种康护服务的需求更大?
A.健康保健
B.病后护理
C.康复训练
D.卧床护理
28. 您觉得自己是否需要健康管理?
A.非常需要
B.可以尝试
C.无所谓
D.不太需要
E.不需要
29.您对所在社区老年人健康管理服务有哪些方面建议?（可多选）
A.定期健康体检
B.疾病预防和健康宣教
C.药物管理和用药指导
D.饮食营养指导
E.康复护理服务
F.加强失能老人照护服务
30.下面哪些事项曾困扰过您的心情?（多选题）
A. 身体健康隐患
B. 家庭不和睦
C. 子女不关心自己
D. 家里经济困难
E. 缺少娱乐活动生活无聊
F. 缺乏人际交往，邻里关系冷淡
G. 其他 _________(请填写)
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调查地点:
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市（县）
调查时间:
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