假期预约登记表

以下是假期网络心理咨询的相关约定，请您仔细阅读，明确相关规定后自愿参与咨询。

1.本中心心理咨询服务对象仅限青岛工学院全日制在读学生及在职教职工。

2.依据《中华人民共和国精神卫生法》等相关法律法规，本中心不提供心理治疗、精神障碍诊断及治疗服务。若咨询师在咨询过程中发现您可能存在相关情况，将建议您前往法定医疗机构就诊；若您正在服药或接受医疗治疗，请如实告知治疗情况，并提供医院出具的“建议心理咨询”诊断说明。

3.假期期间，本中心仅提供线上视频心理咨询服务（从咨询效果考量，视频形式优于语音，建议优先选择视频咨询）。请您务必在独立、安全、网络信号良好且无他人闯入的环境中进行咨询，保障咨询顺利开展。

4.单次心理咨询时长为50分钟。因线上咨询的暂时性和特殊性，本中心提倡一次性咨询，累计咨询次数不超过3次，服务核心为情绪抚慰与心理支持，不针对深层次心理问题开展系统解决。若确有特殊需求需连续咨询，需在当次咨询中向咨询师提出并协商，后续与预约助理办理续约手续。

5.请您准时在预约时段发起视频咨询，若未提前告知并协商一致而迟到，咨询师将不延长本次咨询时长，剩余时间不予补时。

6.若需取消已预约的咨询时段，请至少提前1个工作日通过企业微信告知预约助理。若无故缺席咨询且失联超过48小时，本中心将联系您所在学院及紧急联系人，确保您的人身安全。

7.您在心理咨询中提供的个人信息将严格保密，未经您本人同意，绝不向第三方泄露。

但出现以下三种情况时，将突破保密原则，进行有限度保密：

（1）法律明确要求披露相关信息时；（2）您存在自杀、自伤危险时；

（3）您存在伤害他人危险时。

8.咨询过程中，咨访双方均不得擅自对咨询过程录音、录像。若因特殊需求需录音录像，须提前与对方协商并征得书面同意。咨询师若因科研、专业督导等需求引用案例，需严格隐去可辨认您身份的个人信息，保护您的隐私安全。