健康膳食调查问卷

为了更好的了解您的健康状况，为后续方案制定提供科学依据，请您如实填写本健康调查问卷，如您未履行如实告知义务，因此产生的不良后果，由您本人自行承担责任，此问卷中获得的所有信息只用于制定方案时参考，在未经您允许的情况下，不会以任何形式透露给第三方。
1. 姓名
2. 性别
3. 手机号
4. 出生日期：
5. 身高
6. 体重
7. 腰围
8. 臀围
9. 您的目标体重
10. 目前健康状况
11. 您的直系亲属是否具有以下疾病
12. 体力活动水平
13. 饮食是否规律
14. 是否食物过敏
15. 近半年内是否有被诊断缺乏以下营养素
16. 您在日常饮食中是否会添加粗粮（红薯、紫薯、玉米或糙米等）
17. 平均每天食用几份蔬菜（一拳为一份）
18. 平均每天几份水果（一拳为一份）
19. 平均每天几份肉类（一掌心为一份）
20. 平均每天几份鱼、虾、蟹或其他海鲜（一掌心为一份）
21. 是否经常食用动物内脏或血制品
22. 您主要的就餐方式
23. 饮酒频率
24. 平时主要吃哪些零食
25. 您的口味倾向
26. 是否抽烟
27. 平时饮用最多的是
28. 每日饮水量（每杯200ml）
29. 入睡时间
30. 平均每日睡眠时间
31. 睡眠质量如何
32. 近期压力状态如何
33. 是否便秘
34. 是否有已明确诊断的甲状腺疾病
35. 是否有肝脏类疾病
36. 是否患有肾脏类疾病
37. 是否患有胆或胃肠疾病
38. 是否有以下疾病（或曾有、已治愈）
39. 是否有过精神类疾病
40. 是否有其他未提及、您希望补充的病史
41. 近两年是否动过手术
42. 是否有减肥经历
43. 是否正在使用某些药物或营养素？（若有，请填写详细名称）
44. 您目前处在以下哪个时期？
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