结直肠癌化疗患者基础调查问卷
本调查问卷只用于学术研究,不涉及任何商业用途问卷采用匿名填写的方式,您所提供的所有信息均会严格保密,我们将按照《中华人民共和国统计法》及相关医学伦理规范对数据进行管理,仅对汇总后的信息进行分析,不会泄露任何个人隐私信息。
请您根据自身的实际情况或真实感受如实填写,问卷答案无对错之分,您的每一份反馈都对我们的研究至关重要。若您在填写过程中遇到任何问题,可随时联系调研负责人:孙鹏亮 联系电话19006132591
1. 住院号:
2. 填写日期:
3.
年龄
≤50
51-65
>65
4. 术后时间
0
≤5
6-10
>10
5. 化疗周期
≤5
6-10
>10
6. 性别
男
女
7. 教育背景
小学以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
8. 职业
失业或待业
离退休
工作中
学习中
9. 婚姻
有配偶
无配偶
10. 孩子数量
0
1个
≥2个
11. 家庭人均月收入
≤1000
1001-2000
2001-3000
3001-4000
>4000
12. 医保方式
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合医保
自费
13. 手术情况
没有手术
术后有伤口
术后无伤口
14. 疾病分期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
15. 家族史
有
无
16. 居住地
城镇
农村
17. 正在寻找一个目标或使命来指引我的人生
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
18. 没有明确的目标来指引我的生活
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
19. 正在探索我生活的意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
20. 我明白自己生活的意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
21. 正在寻求让我认为自己生活有意义的事情
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
22. 我一直在寻找自己的人生意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
23. 我的生活有明确的方向
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
24. 我知道什么东西能让自己的生活有意义
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
25. 我已经找到一个满意的生活目的
完全不同意
基本不同意
有点不同意
不确定
有点同意
基本同意
完全同意
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