社区老年高血压患者跌倒风险及影响因素调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解社区老年高血压患者的跌倒风险及相关影响因素，为制定针对性的跌倒预防社区护理措施提供科学依据。所有数据仅用于学术研究，严格保密，问卷填写约需10分钟。请您根据自身实际情况如实填写，您的回答对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-74岁
75-79岁
80岁及以上
3. 文化程度
文盲
小学
中学及以上（含初中、高中/中专、大专及以上）
4. 居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
5. 婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
6. 月收入水平
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
7. 日常出行方式
步行
使用拐杖/助行器
轮椅
家属陪同出行
8. 您确诊高血压多久了
＜1年
1-5年
6-10年
11-20年
＞20年
9. 您的高血压病情控制情况
控制良好（血压稳定在正常范围）
控制一般（血压偶尔波动）
控制不佳（血压偶尔波动或经常偏高）
10. 您是否规律服用降压药物
是（每天按时服用，不擅自停药/减药）
偶尔不规律（忘记服药每周1-2次）
经常不规律（忘记服药每周≥3次/擅自停药）
不服药
11. 您是否出现过体位性低血压症状（如蹲/卧后站起时头晕、眼前发黑）
从不
偶尔（每月1-2次）
经常（每月≥3次）
12. 您是否定期监测血压
每天1次
每周2-3次
每月1-2次
很少/从不监测
13. 您是否有高血压合并疾病
无
有
14. 过去3个月内，您是否发生过跌倒（包括轻微滑倒、绊倒，无论是否受伤）
是
否
15. 若发生过跌倒，主要原因是
地面湿滑
身体乏力/头晕
步态不稳
视力模糊
衣物/鞋子不适
无人搀扶
其他
16. 过去1年内，您是否发生过跌倒
是
否
17. 您是否有跌倒恐惧心理（担心自己会跌倒而刻意减少活动）
无
轻微（偶尔担心）
严重（经常担心，不敢独自活动）
18. 您是否接受过跌倒预防相关指导（如社区讲座、护士指导）
是
否
19. 您的视力状况（含佩戴眼镜/老花镜后）
良好（能清晰看清周围事物）
一般（视物模糊但不影响日常活动）
较差（视物模糊影响日常活动/失明）
20. 您的听力状况
良好（能清晰听清日常对话）
一般（需大声说话才能听清）
较差（听力障碍/失聪）
21. 您是否有失眠、睡眠不足情况
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周≥3次）
22. 您每周运动情况
从不运动
1-2次（每次30分钟以内）
3-5次（每次30分钟及以上）
每天运动（每次30分钟及以上）
23. 您的日常活动能力（无需他人协助可完成）
完全自理（进食、穿衣、如厕等均能独立完成）
部分自理（部分动作需他人轻微协助）
完全依赖（需他人全程协助）
24. 您是否存在认知功能异常（如记忆力下降、定向力障碍）
无
有（轻微健忘/确诊痴呆等）
25. 您家中地面是否做过防滑处理（如铺防滑垫、地面干燥）
是
否
26. 您家中通道是否畅通（无台阶、电线等障碍物）
是
否
27. 您家中是否安装扶手（如卫生间、走廊）
是（多处安装）
是（仅部分区域）
否
28. 您家中照明条件
充足（夜间起身能看清）
一般（部分区域昏暗）
较差（夜间起身看不清）
29. 您是否使用防滑鞋具
是（日常穿着）
偶尔穿
不穿
30. 您是否了解高血压患者跌倒的常见风险因素
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
31. 您希望获得哪些跌倒预防服务
居家环境改造指导
跌倒预防功能训练
用药指导（避免药物导致跌倒）
健康讲座
上门评估跌倒风险
其他
32. 您是否愿意参与社区组织的跌倒预防干预活动
愿意
不愿意
视情况而定
关闭
更多问卷
复制此问卷