新生入学肺结核健康状况调查问卷

尊敬的一年级新生及家长：
您好！为做好学校结核病防控工作，有效防范学校结核病疫情的传播流行，根据教育部和国家卫生健康委联合发布的《学校结核病防控工作规范（2017）》和《关于印发《赤坎区新生入学和教职工入职体检结核病检查工作方案》等要求，请您如实填写下述问卷，所有问题您根据自己了解的情况填写即可，不设对错，感谢您的支持！
1. 学生姓名，性别，年龄。
2. 学校，班级。
3. 学籍号（G+身份证号），联系电话。
4. 职业。
5. 现住址。
6. 家庭成员人数：
7. 您目前或近期有无以下症状？（可多选）
8. 既往结核病史（含肺外结核）？
9. 若曾患肺结核请填写时间
10.

家庭成员有无结核病患者？

11. 是否目前或曾经接触其他肺结核患者。
12. 调查者（班主任/校医）
13. 调查筛查时间
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