老年人健康状况与生活行为调查问卷
1. 你的年龄是：
A.60～70
B.71～75
C.76～80
D.81岁及以上
2. 您的性别:
A.男
B.女
3. 婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
其它
4. 居住状态
与配偶同住
与子女同住
与其它亲属同住
独居
养老机构居住
5. 教育水平
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
6. 工作状态
在职（含务农）
退休
无业
因健康原因无法工作
其它
7. 有无慢性病（可多选）
无
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
骨质疏松
恶性肿瘤
其它
8. 近三个月是否频繁出现头晕症状
从未
偶尔（1～2次）
经常（≥3次）
持续存在
9. 头晕时是否影响日常活动（如行走、站立）
不影响
轻微影响
明显影响
完全无法自理
10. 近一年是否因疾病住院治疗
是
否
11. 目前是否规律服药
是
否
12. 吸烟状况
从不吸烟
曾经吸烟
目前吸烟
13. 饮酒状况
从不饮酒
曾经饮酒
目前饮酒
14. 午睡习惯
无午睡
有午睡
15. 饮食规律
规律（三餐定时定量）
不规律
16. 饮食偏好（可多选）
清淡饮食
高盐饮食
高脂饮食
高糖饮食
素食
荤素平衡
17. 体育锻炼（不含日常家务）
无锻炼
偶尔锻炼
规律锻炼
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