老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造研究调查问卷

尊敬的社区居民:
您好！我们是赣南医科大学的学生，现在正在做关于老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造的相关研究，需要了解您对社区康复需求的情况，为研究分析赣老龄化背景下社区康复管理现状调查与适老化改造相关研究提供参考。

第一部分调查对象基本情况

1．您的性别？

男女

2．您的年龄？

3．您的文化程度？

小学及以下初中及中专高中大专及本科本科以上

4．您的婚姻状况？

未婚已婚离异丧偶其它

5．您的家庭人均月收入？

2000元以下2000~4000元4000~6000元6000~8000元8000元以上

6．目前工作情况？

有工作自由职业者退休待业其它

7．是否持有功能障碍相关证件？

有无

8.所持有功能障碍相关证件类型

视听障碍肢体残疾障碍智力及精神障碍言语障碍其它原因

9．导致您身体残疾的原因？

疾病原因先天原因外伤原因环境原因其它原因

10．您平时出行时经常借助以下哪些设备?

拐杖助行器自主出行手摇轮椅自主出行电动轮椅需他人帮助推行轮椅老年代步车买菜小托车以上都不用其他:

11.是否共患疾病

是否

12．主要共患疾病？

心脑血管病高血压糖尿病不详其他

13．日常生活自理情况:

完全自理需要他人督促或帮助完全不能自理，依赖他人

14．您当前是否有以下情况 ?

腿脚或关节不便，走路不稳手部不灵活，或握力下降记忆力减退，容易迷路视力模糊，或颜色识别困难听不清楚，或需要戴助听器口齿不清，或语言表达困难如厕次数频繁以上情况都没有其他:

15．您在社区中曾发生过以下哪些情况 ?

台阶踏空上下台阶困难被不平整的路面绊倒雨雪天滑倒与机动车挂蹭晚上看不清找不到回家的路找不到楼门找不到卫生间找不到休息座椅公共卫生间使用不便其他:

第二部分社区老年人康复需求

1. 您是否知道或了解康复

知道并很了解比较了解一般了解较少了解完全不知道

2. 您认为康复服务有用吗？

非常有用比较有用一般有用不太有用完全没用

3．您获取康复知识的途径:

医务人员介绍医院宣传书报杂志家庭成员及朋友介绍广播电视其他

4．是否接受过康复相关治疗？

经常接受一般接受较少接受不太接受完全未接受

5．接受康复治疗的原因？

运动系统疾病（如软组织损伤、手外伤等）脑部疾病（如脑卒中、脑外伤等）常见慢性病（如高血压、糖尿病等）急慢性疼痛手术术后康复其他

6．接受康复治疗的类型？

理疗全身肢体运动训练手部及上肢活动训练说话训练中医传统康复治疗（如针灸、按摩等）其他

7．最需要哪些方面的康复支持和指导？

康复知识课堂康复义诊辅助支具匹配门诊康复住院康复

8．所在社区康复服务哪些方面需要提升？

康复服务能力康复设施设备康复诊疗环境康复医患活动其他

9．当您必须接受康复服务时，您最希望在哪里接受康复服务?

在家中接受上门康复服务社区康复服务中心专业康复机构医院养老机构

第三部分社区老人康复满足情况

1.家庭支持

情感支持

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

具体帮助

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

协助做决定

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

谈论难题

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

2. 家庭外支持：朋友

讨论难题

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

真正帮助

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

分享快乐和忧伤

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

依靠朋友

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

3.家庭外支持：领导、亲戚和同事

切实安慰

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

关心情感

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

共享快乐与忧伤

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

帮助解决问题

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

4.社会和赋能

意见受尊重

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

信息需求

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

平等交流沟通机会

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

遇到偏见和歧视

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

第四部分社区无障碍适老化环境

1.您觉得本社区入口人行道路面是否有以下问题？

不平整雨雪天容易打滑有台阶人车混行，容易出现刮蹭其他:

2.您居住的单元楼门入口是否有以下问题 ?

缺少无障碍坡道无障碍坡道太陡无障碍坡道太窄无障碍坡道的回转空间太小，不容易转弯无障碍坡道没有扶手，或扶手高度不合适出入口有门槛容易绊倒台阶过高地面不平整雨雪天容易打滑楼门口的平台过小楼门口没有遮雨棚楼门号标识不容易看清其他:

3.您觉得在夜间回家，单元楼门前的照明和楼门标识如何?

没有专门照明光线太暗光线适中光线太亮夜间看不清楼门标识号

4.您在社区里步行时，通常选择的步行空间和原因，以下哪个选项最符合?

更愿意走专门的人行道，因为更安全更愿意走车行道，因为更平整更愿意走专门的人行道，因为有树荫更愿意走车行道，因为没有一步高差更愿意走专门的人行道，因为旁边有休息座椅更愿意走车行道，因为人行道被挤占其他:

5.您觉得社区中的人行道是否存在以下问题 ?

太高，上下不便上下人行道的位置没有设置缓坡路面不够平整路面太窄路面不连贯，经常被车行道阻断被自行车停车挤占被机动车停车挤占非机动车穿行，不安全树荫太少休息座椅太少景观不好夜间照明太暗其他

6.您在遇到既有几步台阶又有无障碍坡道的情况时，通常更倾向于以下哪种选项?

更愿意走坡道，因为更省力更愿意走台阶，因为坡道太陡更愿意走坡道，因为腿脚不便更愿意走台阶，因为坡道太绕更愿意走坡道，因为经常使用轮椅或买菜车其他

7.如果有条件改善社区标识 (地图索引，路牌) ，您更喜欢哪一种?

传统的木质路牌和纸质地图索引数字化的电子屏幕路牌和手机APP地图索引采用统一风格的金属路牌和立体式地图索引其他

8.请对以下社区中您最常去的场地进行排序(从大到小排序)

社区公园老年活动中心社区图书馆社区超市社区托儿所社区诊所其它

9.您觉得上述活动场地的出入口有以下哪些问题 ?

太少，不方便到达太隐蔽，不好找太窄，不方便进出有高差，没有无障碍坡道直接对着车行道，有被机动车冲撞的危险以上问题都没有其他

10.您在场地中最常进行的休闲活动有哪些 ?

散步遛狗使用健身器材广场舞其他体育活动聊天下棋打牌陪伴儿童赏景其他

11.若能进一步改善场地条件，您最希望的有哪些?

增加休息座椅增加棋牌桌增加树荫增加健身器材增加乒乓球台增加儿童活动场地铺地更加平整、防滑其他

12.您觉得社区内休息座椅是否存在以下问题 ?

数量太少位置不合适质量不好，有安全隐患形状不合适，坐着不舒服材质不合适，夏天烫，冬天冰，接触体感不舒服没有扶手，起坐不方便缺少树荫遮蔽破损脏污，缺乏维护其他

13.在过去的一年里，您使用社区中公共卫生间的次数是?

从未了解从来没去过很少，平均每年1~2次偶尔，平均每月1~2次E.经常，平均每周1~2次频繁，平均每周多次

14.您认为社区内公共卫生间是否有以下问题 ?

距离平时常去的活动场地较远厕位少采光或照明差卫生条件差无障碍厕位不合理 (*无障碍厕位是指空间较大、轮椅可进入、带坐便器及安全抓杆的隔间厕位)出入口无障碍坡道不好用地面湿滑洗手台高度不合适其他

15.您希望社区提供以下哪些养老生活服务 ?

送餐上门老年食堂送菜上门助浴助洁 (上门打扫卫生、洗衣等家务活动)帮助出行 (如陪同就医、购物)基本医疗护理 (如健康咨询，定期体检)精神慰藉 (心理咨询、社交活动)H.紧急救援 (如一键报警、入户区红外线记录未出门天数)日间照料、康复训练其他:

16.请您依据使用满意度，为以下四方面打分

社区步行空间

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

室外休闲场地

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

公共卫生间

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

养老生活服务

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

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