脑卒中恢复期患者社会支持与日常生活活动能力调查问卷

填写说明
1. 本问卷旨在了解脑卒中恢复期患者的社会支持水平及日常生活活动能力现状，所有数据仅用于学术研究，严格保密个人信息，无需填写姓名等标识信息。
2. 请根据自身实际情况如实填写，问卷无对错之分，您的真实反馈对研究至关重要。
3. 选择题请在符合您情况的选项前的“□”内打“√”，或直接勾选对应选项;量表类题目请按照题目说明的计分标准选择最贴合您感受的答案。
4. 问卷填写无需过多思考，建议一次性完成，避免遗漏题目;若有不理解的问题，可向调查人员咨询。
5. 请确保每个问题均有回应，不要空填;如遇“其他”选项且无符合您情况的内容，可在其后简要补充。
1. 性别:
2. 年龄:
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 居住情况:
6. 家庭月收入（元）:
7. 医疗支付方式:
8. 卒中类型:
9. 病程（发病至今）:
10. 合并症数量:
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
2.近一年来您：（只选一项）
3.您与邻居：（只选一项）
4.您与同事：（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
I．夫妻（恋人）
II，父母
III．儿女
IV．兄弟姐妹
V．其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7，过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选题）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
1.进食（独立完成进食动作，包括使用餐具）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
2.洗澡（独立完成全身清洁）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
外观
功能
3.修饰（包括洗脸、梳头、刷牙、剃须）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
外观
功能
4.穿衣（独立完成穿衣、系扣、拉拉链等）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
5.控制大便：
  • 完全控制
  • 偶有失禁
  • 完全失禁
外观
功能
6.控制小便：
  • 完全控制
  • 偶有失禁
  • 完全失禁
外观
功能
7.如厕（独立完成如厕动作，包括擦拭、冲水）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
8.椅转移（从床到椅子及反之）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 需大量帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
9.平地行走（行走50米）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 需大量帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
10.上下楼梯（上下一层楼）：
  • 完全独立
  • 需部分帮助
  • 完全依赖他人
外观
功能
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