留守儿童心理健康调查问卷
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一、单项选择，把符合自己的选项圈起来。
1. 父母离开你的时间：
A.刚离开不久
B.一年左右
C.两年以上
D.断断续续，时而离开，时而回来
2. 父母外出打工，你和谁生活在一起?
A.爷爷奶奶或外公外婆
B.亲戚
C.其他人
D.自己住
3. 平时和他们有矛盾时，你怎样处理?
A.吵架
B.闷不吭声
C.向父母诉苦
D.采取某种行为发泄
4. 你现在希望：
A.经常和爸爸妈妈在一起
B.爸妈常回家看看，并且放假我能和他们在一起
C他们安心工作，有空给我打就行
D.只要寄钱就行，不想他们过问我在学习和生活方面的具体情况
E.不想他们，离我远点
5. 你多久和父母联系一次?
A.平均一周一次
B.平均每月一次
C.不定时地经常联系
D.很少联系
6. 你是否担心父母在外打工的安全?
A.很担心
B.有点担心
C.不担心
7. 对于读书：
A.一点也不感兴趣，上学迫于家长或监护人的压力
B.读不读无所谓
C.不读书怕别人嘲笑
D，有点兴趣，为了不干农活，还能够和同学一起玩儿
E.非常喜欢，希望通过自己的努力来改变命运
8. 假如遇到困难，你会?
A.求助老师
B.求助同学
C.求助亲戚
D.自己解决
E.不管它
9. 假如考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?
A.自己平时不够努力
B.没有老师或家长指导
C.基础太差
D.自己本来就不行
E.受别人的影响
10. 假如因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做?
A.承认错误，下次不再犯
B.无所谓，批评完就算了
C.只在心里觉得很气愤
D.当面顶撞，对着干
11. 对于监护人的管理：
A.管得挺好
B.他们越管我越讨厌
C.希望爸妈直接管理
D.希望在全封闭学校完全由老师监管
E.希望独立生活，绝对自由
12. 对优秀学生的看法和态度：
A.我看没什么了不起，他(她)有我吃好穿好吗
B.有机会就要干扰他(她)的学习甚至想悄悄找人收拾收拾他(她)
C.与我没关系
D.很羡慕
13. 你对自己的人生抱何种态度
A.很乐观，奋力争取明天的幸福
B.听天由命
C.比较消极
14. 你对自己最不满意的地方
A.学习成绩
B.相貌体型
C.健康
D.性格
E.朋友不多
15. 你对自己当前的学习与生活状况
A.很满意
B.还凑活
C.无所谓
D.不满意，但无可奈何
16. 假如有陌生人向你求助，你会怎么做
A.协助他
B.想协助，又害怕上当
C.事不关己，不操那份心
17. 假如你手头有一笔钱，怎样利用它
A.买学习用品
B.买衣服
C.想怎样花就怎样花
D.大手大脚花钱，免得让同学瞧不起
18. 在心理上，我对一些事情的看法（多选）
A.我觉得没有好好学习的必要
B.社会、别人都不关心我，我也不会去关系他们
C.社会、别人都很关心我，我将来要回报他们
D.我很有同情心，协助别人、保护小动物
E.我总是害怕被身边人欺负
19. 选出符合你的一项
不
偶尔
经常
总是
我讨厌做作业
一听说要考试，心里就特紧张
明知担心没用，但总害怕考不好
我容易激动和烦恼
总觉得心里不踏实
感到人们对我不友好，不喜欢我
责怪自己
发脾气，想控制但控制不住以至于大叫或摔东西
有想伤害他人或打人的冲动
总感到有人在背后议论我
我觉得绝大部分人都不可信任
觉得牢师和父母对我不公平
感到孤独
别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服
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