预防慢性病的功能性食品对老年人营养干预模式调查问卷
您好!我是一名大学生,正在开展关于预防慢性病的功能食品与老年人营养干预的调研。问卷信息仅用于学术研究,严格保密,恳请您根据实际情况作答,感谢您的支持!
一、基本信息
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的居住方式:
独居
与配偶/子女同住
养老院/养老社区
5. 您所在地区:
城市
农村
二、健康与慢性病状况
6. 目前您是否有精神压力?
从不
偶尔
经常
7. 您目前是否有吸烟的习惯?
从未吸烟
曾经吸烟,现已戒烟
偶尔吸烟(每周少于3次)
经常吸烟(每周≥3次)
8. 您目前是否有饮酒的习惯?
从不饮酒
偶尔饮酒(每月少于1次)
少量规律饮酒(每月1-4次)
频繁饮酒(每周≥1次)
9. 您每周参与各类身体活动的总次数大概为?
几乎不活动(每周0次)
1-2次
3-4次
5次及以上
10. 您日常参与的主要身体活动类型为?
日常家务(做饭、打扫、买菜等)
休闲散步/慢走
快走/慢跑
太极/广场舞/健身操
球类运动(乒乓球、羽毛球等)
骑行/游泳
力量训练(哑铃、太极推手等)
其他
11. 您是否定期进行健康体检:
每年1次及以上
每2-3年1次
从未体检
12. 您是否患有以下慢性疾病:
高血压
糖尿病
高血脂
骨质疏松
心血管疾病
无慢性病
13. 您患慢性病的时长:
无慢性病
1年以下
1-5年
6-10年
10年以上
14. 您治疗慢性病的治疗方式:
药物治疗
非药物治疗
两者都采用
没有治疗
15. 您平时测血压/血糖/血脂地点?
家里
社区或医院
药店
其他
16. 您的体重指数(BMI)情况:
偏瘦(<18.5)
正常(18.5-23.9)
超重(24.0-27.9)
肥胖(≥28.0)
不清楚
三、膳食与营养摄入
17. 您的饮食口味:
偏淡
适中
偏咸
偏油
偏甜
无忌口
18. 您每日水果摄入量大约:
几乎不吃
50-100g
100-200g
200g及以上
19. 您是否有特殊饮食限制:
低盐饮食
低糖饮食
低脂饮食
高蛋白饮食
无特殊限制
其他
20. 您是否主动控制盐、油、糖的摄入:
严格控制
偶尔控制
不刻意控制
没有控制过
21. 您加餐时更倾向于选择:
水果
坚果
奶制品
糕点饼干
功能性食品
不加餐
其他
四、功能食品认知与使用
22. 您是否了解“预防慢性病的功能食品”(如全麦面包、燕麦、芹菜等):
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
23. 您知道的预防慢性病功能食品类型有:
高钙食品
高膳食纤维食品
低GI食品
调节血脂/血糖食品
不清楚
选项6
24. 您是否食用过功能食品:
经常食用
偶尔食用
很少食用
从未食用
25. 您食用功能食品的主要目的:
预防慢性病
辅助控制已有慢性病
补充营养
亲友推荐
其他
26. 您选择功能食品时最关注的因素:
功效性
安全性
价格
品牌口碑
医生推荐
27. 您购买功能食品的主要渠道:
药店
超市
网上商城
医院
亲友代购
没有购买过
28. 您对功能食品的信任程度:
非常信任
比较信任
不太信任
完全不信任
29. 您不食用功能食品的主要原因:
不了解功效
担心副作用
价格过高
口感不好
认为普通饮食足够
已食用
五、营养干预与认知
30. 您是否了解“营养干预”:
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
31. 您认为预防慢性病是否需要营养干预:
非常需要
比较需要
不太需要
完全不需要
32. 您是否愿意接受免费营养科普:
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
33. 您希望通过哪种方式获得营养相关服务:
社区安排讲座
简易图文手册
线上看短视频
一对一基础咨询
功能食品试吃体验
34. 您是否愿意参与健康饮食打卡活动:
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
35. 您希望获得哪些具体的营养干预支持:
免费整理慢性病饮食禁忌清单
推荐适合老年人的平价功能食品
指导如何搭配日常膳食
协助解读体检报告中的营养相关指标
其他
再次感谢您的配合!祝您健康长寿!
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