心理咨询预约登记表

1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 年级
5. 联系电话
6. 系名/班级
7. 寝室地址
8. 辅导员姓名
9. 辅导员电话
10. 你在家中的排行
11. 你成长的所在地
12. 你家长对你的管教方式
13. 以前是否曾寻求过心理咨询
14. 咨询机构和寻求咨询的原因
15. 咨询起始时间和次数
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