内蒙古自治区老年人健康调查(2026)

本调查属于自愿性访问
        关于被访者个人信息保密的保证:我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和联系电话仅用于此次调查研究。输入电脑的调查数据将不包括任何个人的姓名和联系方式。所有问卷将封存在资料仓库中。
学 生 姓 名(访问员)
学 生 学 号
所 在 学 院
被访老年人姓名
被访老年人联系电话
包头医学院
内蒙古老年人健康调查知情同意书
       为更好地理解并促进老年人健康,我们特开展此项调查,共同为提升老年朋友的健康福祉努力。问卷内容涉及您的基本健康状况,旨在为相关研究与政策制定提供科学依据。填写问卷大约会占用您30分钟时间。请您放心,您的所有回答都将被严格保密,仅作为整体研究数据使用。任何可识别您身份的信息均不会在成果中公开。您的参与完全自愿,有权在任何时候无理由退出,且您的权益不会因此受到任何影响。
       如您已理解上述说明并自愿参与,请勾选“我已阅读并同意”并开始填写问卷。您的参与对我们至关重要,衷心感谢您的支持!
(调查单位:包头医学院)
我已认真阅读并理解以上说明,知晓研究目的、方式、风险与权益。我同意自愿参加此次问卷调查。
参与调查者签名:
日期:
A 老年人基本状况
A1 性别:
A2 您的民族?
A2 您的出生年月日?
A4 您的文化程度? 
B1 对现状的评价及性格情绪特征(此部分问题必须由老人亲自回答)
B1-1 您觉得您现在的生活怎么样?
B1-2 您觉得自己现在的健康状况怎么样?
B1-2-1 过去一年来您觉得您的健康状况有没有改变?
B2 性格和情绪特征(此部分问题必须由老人亲自回答)
B2-1 不论遇到什么事您是不是都能想得开?
B2-2 您是不是喜欢把东西弄得干净、整洁
B2-3 您是不是感到精力充沛?
B2-4 您是不是会对自己做过的事感到羞愧、后悔或内疚?
B2-5 您是不是会因看不惯周围的人或事而生气?
B2-6 您自己的事情是不是自己说了算
B2-7 您是不是经常会觉得周围的人都不值得信任?
B2-8 过去一年中,您是否至少有两个星期对业余爱好、工作或其他您通常感到愉快的活动丧失兴趣?
B3 抑郁量表(此部分问题必须由老人亲自回答,请依据老人过去3个月内的状况来回答以下题目
B3-1 我因一些小事而烦恼
B3-2 我做事很难集中注意力
B3-3 我感到情绪低落
B3-4 我对未来充满希望
B3-5 我做任何事都很费劲
B3-6 我感到害怕
B3-7 我的睡眠不好
B3-8 我很愉快
B3-9 我感到孤独
B3-10 我无法继续我的生活
B4 焦虑量表(此部分问题必须由老人亲自回答,请依据老人过去3个月内的状况来回答以下题目
B4-1 感到不安、担心及烦躁
B4-2 不能停止或无法控制担心
B4-3 对各种各样的事情担忧过多
B4-4 很紧张,很难放松下来
B4-5 非常焦躁,以至无法静坐
B4-6 变得容易烦恼或易被激怒
B4-7 感到好像有什么可怕的事会发生
B4-8 调查对象能回答以上焦虑部分的所有问题?(由访问员回答)

B4-9 若不能或部分能,请说明主要原因:(访问员回答)

B5 睡眠(此部分问题必须由老人亲自回答,请依据老人过去3个月内的状况来回答以下题目
B5-1 您是否入睡困难?
B5-2 您是否维持睡眠困难?
B5-3 您是否早醒?
B5-4 对您当前睡眠模式的满意度
B5-5 您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能(如: 日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)
B5-6 与他人相比,您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响?
C1 一般能力(此部分问题必须由老人亲自回答)
C1-1 现在是什么时候,上午,中午,下午还是晚上?
C1-2 现在是几月份(阴历、阳历均可)?
C1-3 中秋节是阴历几月几日?
C1-4 现在是什么季节,是春天、夏天、秋天、还是冬天?
C1-5 这个区或乡的名字是什么? (对不是常住此地的被访老人,可让被访老人回答他原居住地的乡或区的名称。)
54. C1-6 请您告诉我人能吃的东西有哪些。(用一分钟时间):_________个         请注意:所填个数以列举的可食用物品数量为依据,重复列举的物品、非人类可食用的物品与天然可食用但存在食用安全风险的物品(如未处理的有毒野果、生的河豚等)均不计入所填个数
C2 反应能力(此部分问题必须由老人亲自回答)

C2-1 我现在说三样东西的名字:桌子,苹果,衣服

请您按顺序重复这些东西的名字:桌子、苹果、衣服

注:若老人的第一次回答有错,需再次向老人说上述三样东西的名称再请老人重复,直到完全正确。(最多可重复6次,若重复6次仍不正确填7)。

第一次回答正确的有(对每一样东西的回答单选):

  • 1.对
  • 0.错
  • 8.无法回答
桌子
苹果
衣服
56. C2-2 重复次数。(第一次正确填0) :_________次
C3 注意力及计算能力(此部分问题必须由老人亲自回答)

C3-1 如果有20元钱,花了3元,请您说出还剩多少元?再花3元,还剩多少元? 再花3元,还剩多少元? 再花3元 , 还剩多少元?再花3元,还剩多少元?

注:如果老人忘了上一个数,可以告诉他(她)上一个数是什么以便继续进行。但这次即使答对了,也算错,再后面答对了则算对。如果老人上一个数答错了,但下一个数在错数的基础上减3的得数是对的,则算对。 (正确答案为5,每项单选)

  • 1.对
  • 0.错
  • 8.无法回答
第一次回答
第二次回答
第三次回答
第四次回答
第五次回答
C4 回忆(此部分问题必须由老人亲自回答)

C4-1 请您说出我刚才要您重复的三样东西是什么? (桌子)(苹果)(衣服)
注:不管顺序,说对名称即可。

  • 1.对
  • 0.错
  • 8.无法回答
桌子
苹果
衣服
C5 语言,理解与自我协调能力(此部分问题必须由老人亲自回答)

C5-1 用手指向笔,然后再指手表, 分别问被访老人:“这是什么? ” 笔、手表

  • 1.对
  • 0.错
  • 8.无法回答
手表

C5-2 请您重复我说的这句话: “种瓜得瓜,种豆得豆。 ”

  • 1.对
  • 0.错
  • 8.无法回答
是否回答正确
C5-3 被访老人能否回答以上B(B1 对现状的评价及性格情绪特征、B2 性格和情绪特征、B3 抑郁量表、B4 焦虑量表和B5 睡眠)和C(C1 一般能力、C2 反应能力、C3 注意力及计算能力、C4 回忆和C5 语言,理解与自我协调能力)两大类的问题?(访问员填写)

C5-4 若不能或部分能,请说明主要原因:

(单选,由访问员填写)
D. 生活方式
D1 您现在的主食以什么为主(单选)?
64. D2 您每天平均吃多少主食?: (____________) 两(不知道:999)
D3-1 您是否经常吃新鲜水果?
D3-2 您是否经常吃新鲜蔬菜?
D3-3 您家平时做菜最常用的油是
D3-4 您的口味主要是什么?
D4.1 您现在是否经常食用以下食物:
  • 1.几乎每天吃(喝)
  • 2.不是每天,但每周至少吃(喝)一次
  • 3.不是每周,但每月至少吃(喝)一次
  • 4.不是每月,但有时吃(喝)
  • 5.很少吃(喝)或不吃(喝)
肉类
鱼等水产品
蛋类
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
大蒜(蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等)
奶制品类(牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等)
坚果(花生/核桃/栗子/瓜子等)
菌藻类(蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等)
维生素(A/C/E/钙片等)或保健品
药用植物(人参/黄 芪 / 枸 杞 子 / 当归等)
D4.2 您60岁左右时是否经常食用以下食物:
注:询问“60岁左右 ”时,提示老人相应年代的情况,下同。
  • 1.几乎每天吃(喝)
  • 2.不是每天,但每周至少吃(喝)一次
  • 3.不是每周,但每月至少吃(喝)一次
  • 4.不是每月,但有时吃(喝)
  • 5.很少吃(喝)或不吃(喝)
肉类
鱼等水产品
蛋类
豆制品
腌咸菜或泡菜
白糖或糖果
大蒜(蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等)
奶制品类(牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等)
坚果(花生/核桃/栗子/瓜子等)
菌藻类(蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等)
维生素(A/C/E/钙片等)或保健品
药用植物(人参/黄 芪 / 枸 杞 子 / 当归等)

D4a1.现在如果您喝茶,您主要喝什么茶?

D4a2.60岁左右时如果您喝茶,您主要喝什么茶?

D5 平时您习惯喝什么样的水?

D6.1 童年时代时您的饮用水主要是什么(每项单选):

D6.2 现在您的饮用水主要是什么(每项单选):

D6.3 60岁左右时您的饮用水主要是什么(每项单选):

D7-1 您现在吸烟吗?
D7-2 您过去吸烟吗?
79. D7-3 您从多大年龄开始吸烟的?(____________)岁
80. D7-4 若现在不吸烟,您多大年龄时停止吸烟的?(____________)岁
现在仍然吸烟:999
不知道何时停止:888
81. D7-5 您现在(或过去)平均每天吸多少烟?(____________)支
如果不知道,则填写888
D7-6 您早上醒来大概多久之后抽第一支香烟?
D7-7 是否接触二手烟/三手烟
D7-8 是否有戒烟意愿
D8-1 您现在常喝酒吗?
D8-2 您过去常喝酒吗?
87. D8-3 您多大年龄开始经常喝酒的? ( _________) 岁
88. D8-4 若现在不喝酒,您多大年龄时停止喝酒的 (_________) 岁
现在仍然喝酒:999
不知道何时停止:888
D8-5 您现在主要喝什么酒?如现在不喝酒但过去喝酒,那么在戒酒前主要喝什么酒(单选)
90. D8-6 您现在平均每天喝几两酒?如现在不喝酒但过去喝酒,那么在戒酒前平均每天喝多少两酒?
(____________)两(不知道:999)
D8-7 如果您停止或减少喝酒,是否至少有两天,其中每天的多数时间感觉焦虑? (酒精依赖性)
D9-1 您现在是否经常锻炼身体?(指有目的的健身活动,如散步,打球,跑步,气功等。)
D9-2 您过去是否经常锻炼身体?
94. D9-3 您从多大年龄开始经常锻炼身体的? (_________)岁
95. D9-4 若现在没有经常锻炼身体,您多大年龄时停止的? (_________)岁(现在仍然锻炼:999,不知道何时停止:888)
D10-1 您过去经常从事体力劳动吗?
97. D10-2 如是,经常从事体力劳动从 (_________)岁(接下一题)
98. D10-3 到 (_________)岁
现在仍然从事:999
不知道何时停止:888
D11 您现在从事/参加以下活动吗?
  • 1.几乎每天
  • 2.不是每天,但每周至少一次
  • 3.不是每周,但每月至少一次
  • 4.不是每月,但有时
  • 5.不参加
D11-1 户外活动
D11-1a 广场舞
D11-1b 串门、与朋友交往
D11-1c 其他户外活动
D11-2 种花养宠物
D11-3 阅读书报
D11-4 饲养家禽、家畜
D11-5 打牌或打麻将等
D11-6 参加社会活动
100. D12 近两年里您外出旅游过多少次? ( _________) 次(未外出旅游的填00)
D13 过去1周,您坐位活动(如读书、看电视或做手工)的情况?
D14 过去1周,您经常在家附近散步吗 ? 比如遛狗、锻炼、步行上班、跑步机上行走。
D15 过去1周,您参加轻度体育活动的情况?比如:太极拳、钓鱼、瑜伽、高尔夫等。
D16 过去1周,您参加中等活动量体育活动的情况?比如:双人打网球、乒乓球、跳舞等。
D17 过去 1 周,您参加较大强度体育活动的情况?比如:慢跑、骑自行车、单人打网球、游泳等。
D18 过去 1 周,您是否参加专门的肌肉强度锻炼?比如:举重、卧推、俯卧撑、重量理疗等
D19 家务活动
D20-1 过去 1 周,您是否参加了轻体力家务劳动?如:洗碗、扫地等。
D20-2 过去 1 周,您是否参加了重一点家务劳动?如擦地板、擦窗户、搬运东西等。
D20-3 过去1周,您是否参加了以下活动?
  • 1.是
  • 2.否
D20-2a.家庭修理工作等。
D20-2b.修草坪、扫雪或扫落叶。
D20-2c.养花浇水
D20-2d.照料他人,如小孩、配偶或其他成年人
D21 工作相关活动
D21-1 过去 1 周,您是否参加了有偿劳动或当志愿者?
E 日常活动能力(每项回答单选)
E0 在最近6个月中,您是否因为健康问题导致日常活动受到限制?
E1 您洗澡时是否需要他人帮助(包括擦洗上身或下身)?
113. E1-0 若洗澡需要他人帮助,这种帮助持续了多少天?:( _________) 天
E2 您穿衣时是否需要他人帮助(包括找衣和穿衣)?
115. E2-0 若穿衣需要他人帮助,这种帮助持续了多少天? ( _________)天
E3 您上厕所大小便时是否需要他人帮助(包括便后洗手、解衣穿衣,包括在房间中用马桶大小便。)?
117. E3-0 若上厕所需要他人帮助,这种帮助持续了多少天? (_________) 天
E4 在室内活动时您是否需要他人帮助(室内活动指上下床、坐在椅子上或从椅子上站起来)?
119. E4-0 若室内活动需要他人帮助,这种帮助持续了多少天? (_________) 天
E5 您是否能控制大小便?
121. E5-0 若大小便失禁或不能控制,这种状态持续了多少天? (_________ ) 天
E6 您吃饭时是否需要他人帮助?(吃饭无需帮助是指吃饭时不需他人帮助,自己能独立进餐)
123. E6-0 若吃饭需要他人帮助,这种帮助持续了多少天? (_________) 天
E6-1 您目前在E1、E2、E3、E4、E5 、E6六项日常活动中需要他人帮助时 , 谁是主要帮助者?(单选)
E6-2 您认为您的主要照料者在照料过程有以下表现吗? (单选)
E6-3 近一个星期,这些照料所支付的费用(如人工、物品等直接费用 ) 总计是多少元?(超过10万:请填写 9999)
E6-4 费用由谁支付?(单选)

E6-5 您认为您目前在E1、E2、E3、E4、E5、E6六项日常活动中得到的这些帮助能够满足您的需要吗?

E6-6 近一个星期,您的子女/孙子女及其他亲属为您提供日常照料帮助的总小时数有多少?
E7 您能否独自到隔壁串门?
E8 您能否独自外出买东西?
E9 如果需要您是否能独自做饭?
E10 如果需要您是否能独自洗衣服?
E11 您能否连续走2里路?
E12 您能否提起约10斤(5公斤)重的东西?
E13 您能否连续蹲下站起三次?
E14 您能否独自乘坐公共交通工具出行?
E15 您是否能独立上下楼梯?
F 个人背景及家庭结构
F1 您是否享受离/退休制度?
F1-1 如果已离/退休,您哪一年离/退休?
F1-2 如果已离/退休,您每月退休金多少?
F1-3 离/退休后您是否继续从事有收入的工作或劳动?
F2 您是否参加养老保险?
144. F2-1 如您参加养老保险,您每年个人缴费和集体,国家补贴各多少元? (如老人现在不缴费,个人缴费栏填“0 ”,不能填以前缴费数)个人___元,国家、集体___元, ( ___)年( ___)月开始参加养老保险(不知道:888)
145. F2-2 您是哪年哪月参加的?(___ )年(___ )月
F2-3 现在每月领取养老金_元?
F2-4 如未参加养老保险,原因是:
F3 被访老人的老伴(如再婚指最后一个老伴)上过几年学?(未念过书:00)
F4 被访者有几个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)

F4-1 被访者所有同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况(此题从老大开始)。项目选项:

是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道

F4-2 被访者第二个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:

是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-3 被访者第三个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-4 被访者第四个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-5 被访者第五个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-6 被访者第六个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
F4-7 被访者第七个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方6.不知道
F4-8 被访者第八个同胞兄弟姐妹(包括已去世, 包括非亲生)情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2.否
性 别:1.男 2.女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系: 1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
与老人同住 1.本村(街道) 2.本乡或本区 3.本县(市) 4. 同省其它县(市) 5.其他地方 6.不知道
158. F5 被访老人一生总共生过几个孩子(包括去世的)? ( ___)个;其中,男( ___)个
159. F6 请问您生第一个孩子时的年龄___岁?
160. F7 请问您生最后一个孩子时的年龄___岁?
F8 被访者有几个孩子(包括已去世,包括非亲生)

F8-1 被访者的所有孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况(此题从老大开始)。项目选项:

是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道

F8-2 被访者的第二个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:

是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F8-3 被访者的第三个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F8-4 被访者的第四个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F8-5 被访者的第五个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F8-6 被访者的第六个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F8-7 被访者的第七个孩子(包括已去世,包括非亲生)的情况。项目选项:
是否亲生:1.是 2. 否
性 别:1.男 2. 女
是否健在:1.健在 2.已去世
是否常来看被访老人:1.是 2.否
是否常通讯联系:1.是 2.否
居住地:健在者填现在居住地,去世者填去世时居住地。
是否与老人同住:0. 与老人同住 1.本村 (街道)2.本乡或本区 3.本县(市)4.同省其它县(市)5.其他地方 6.不知道
F9 您平时与谁聊天更多一点(限选三项)
F9-1 如果您有心事或想法最先向谁说?(限选二项)
F9-2 如果您遇到问题或困难最先想找谁解决?(限选二项)
172. F10 近一年来,您的子女(包括同住与不同住的所有孙子女及其配偶)给您现金多少元?
儿子___元
女儿 ___元
孙子女___元
173. F11 近一年来,您给子女(包括同住与不同住的所有孙子女及其配偶)提供现金多少元?
儿子___元
女儿 ___元
孙子女___元
F12 您希望哪一种居住方式
G 生理健康
G1-1 过去6个月内,您是否在吃东西时遇到不止一次牙疼问题?
G1-2 您最严重的一次牙疼的疼痛程度为多大(用1、2、3、4、5、6、7 、8、9、10表示疼痛程度,数字越大疼痛感越强)?
G1-3 过去6个月内,您是否经历不止一次面颊疼痛或者下颌疼痛?
G1-3-1 您最严重一次面颊或下颌疼痛的程度为多少(用1、2、3、4、5、 6、7、8、9、10表示疼痛程度,数字越大疼痛感越强) ?
G2 请问您能用筷子吃饭吗?
G3 请问您吃饭习惯用哪只手?
G3-1 请问您写字习惯用哪只手?
G3-2 请问您刷牙习惯用哪只手?
G4 您是否有听力困难?
G4-1 您哪只耳朵有听力困难?
G4-2 您大概从什么时候发现自己听力有问题?
G4-3 您的听力困难是怎么出现的?
G5 被访老人能捡起地上的书吗?
188. G6 被访老人自转一圈共走了几步?(注意保护) ___步(不能转圈:888)
G7 最近两星期内,您是否有身体不适?
G8 上肢活动能力
G8-1 手触颈根
G8-2 手触后腰
G8-3 手臂上举
G9 被访老人坐在椅子上,能自己独立站起来吗?(注意保护)
G10 过去一年健康状况是否变差?
G11 健康状况自我评估差?
H环境接触
H1日常居住环境通风情况
H2是否接触粉尘/有害气体(如油烟、化工废气等)
H3接触粉尘/有害气体时是否佩戴防护用品(口罩等)
I慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试(CAT)
以下分别列举了8种症状,数字0-5代表症状的严重程度,数字越大代表该症状越严重(越接近右侧的症状描述)。0分代表无该症状,5分代表该症状非常严重。请您根据您的实际情况选择相应的数字。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
I1我从不咳嗽
I2我一点痰也没有
I3我没有任何胸闷的感觉
I4当我爬坡或上一层楼时,没有气喘的感觉
I5我在家里能做任何事情
I6尽管我有肺部疾病,但我对离家外出很有信心
I7我睡眠非常好
I8您是否患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)?年限多少?(如果选择“否”,请跳转到I9)
202. I8-1 过去1年因COPD急性加重再入院次数以及平均住院时长?___次___
I8-2 您是否进行家庭氧疗?
I8-3 您是否居家使用无创呼吸机?
I8-4 您是否居家使用治疗慢阻肺的药物?
I8-5 您mMRC(呼吸困难严重程度)分级?(医院诊断获得)
I8-6 您肺功能障碍分级?(医院诊断获得)
I9 被访老人是否进行每年一次的常规体检?
I10 被访老人以前主要从事什么工作(职业):(单选)
I11 被访老人现在的婚姻状况是:
I12 被访老人的视力状况?
I13 被访老人在过去的一年里跌倒过吗?
213. I13-1 在过去的一年里, 被访老人跌倒过多少次?( ___)次(不记得请填写888)
I13-2 在那次/任何一次的跌倒中,被访老人有没有严重受伤到需要住院治疗?
I14 被访老人服用过哪类药物?(可多选)
216. I15 被访老人的身高(___ )厘米(四舍五入至整数)
217. I16 被访老人的体重 ( ___)公斤(四舍五入至整数)
I17-1 被访老人现在是否患有高血压?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-2 被访老人现在是否患有糖尿病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-3 被访老人现在是否患有心脏病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-4 被访老人现在是否患有中风及脑血管疾病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-5 被访老人现在是否患有支气管炎,肺气肿,哮喘病或肺炎?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-6 被访老人现在是否患有肺结核?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-7 被访老人现在是否患有白内障?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-8 被访老人现在是否患有青光眼?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-9 被访老人现在是否患有前列腺疾病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有

I17-10 被访老人现在是否患有癌症?

是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
癌症名称(若未患癌症填无)
I17-11 被访老人现在是否患有胃肠溃疡?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-12 被访老人现在是否患有帕金森氏病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-13 被访老人现在是否患有褥疮?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-14 被访老人现在是否患有关节炎?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-15 被访老人现在是否患有痴呆?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-16 被访老人现在是否患有癫痫?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-17 被访老人现在是否患有胆囊炎或胆石症?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-18 被访老人现在是否患有血脂异常?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-19 被访老人现在是否患有风湿或类风湿?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-20 被访老人现在是否患有慢性肾炎?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-21 被访老人现在是否患有乳腺增生?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-22 被访老人现在是否患有子宫肌瘤?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-23 被访老人现在是否患有前列腺增生?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-24 被访老人现在是否患有肝炎?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-25 被访老人现在是否患有精神科疾病?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-26 被访老人现在是否患有骨质疏松?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-27 被访老人现在是否患有甲状腺功能减退?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-28 被访老人现在是否患有甲状腺结节?
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
I17-29 被访老人现在是否患有其他疾病
是否患病?1.有2.没有3.不知道
功是否经过医院诊断?1.是2.否
是否服药?1.是2.否
是否影响日常生活?1.相当大2.一点儿3.没有
所患其他疾病名称(若未患其他疾病填无)
J 访问后观察记录(以下问题由访问员回答)
J1 被访老人能听清您提的问题吗?
J2 被访老人看上去:
249. J3 被访老人出生在(___)市?
J4 被访老人的出生地是农村还是城镇?
251. J5 与被访老人同住的有多少人? (不包括被访老人)( ___)人
J6 是否在离开现场前对问卷进行核查? 
J7 是否有人代替老人回答了上述任何问题?
调查员签名:
255. 日期:___年___月___日
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