社区老年糖尿病患者自我管理能力现况调查
1. 您的性别
男
女
2. 文化程度:
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
3. 居住情况:
独居
与他人合住
4. 宗教信仰:
有
无
5. 婚烟状况:
已婚
未婚
6. 工作情况:
在职
非在职
7. 糖尿病家族史:
无
有
8. 医疗付费方式:
完全自费
部分自费
9. 并存疾病或并发症:
无
有
10. 目前治疗方式:
药物
非药物
11. 参加糖尿病相关教育:
无
有
12. 因糖尿病住院:
无
有
13. 参加糖尿病相关组织或微信群
无
有
14. 家庭人均收入(元)
≤3999
4000~9999
≥10000
15. 糖尿病和并发症会危害我的身体健康
是
否
16. 糖尿病和并发症会危害我的心理健康
是
否
17. 糖尿病和并发症会影响我的生活
是
否
18. 糖尿病及并发症会影响我的工作、学习或做事
是
否
19. 糖尿病及并发症会增加家庭的照顾负担
是
否
20. 糖尿病及并发症会增加经济负担
是
否
21. 我面临很大的患糖尿病并发症的风险
是
否
22. 我患糖尿病的概率比较大
是
否
23. 遵照医生建议,定期检测血糖有利于了解血糖控制情况
是
否
24. 坚持糖尿病饮食,有利于控制血糖,预防并发症
是
否
25. 遵照医生建议,定期看医生有利于控制血糖,预防并发症
是
否
26. 坚持规律适度的运动锻炼有利于控制血糖,预防并发症
是
否
27. 遵医嘱长期用药利于控制血糖,预防并发症
是
否
28. 遵照医生建议定期看医生有利于控制血糖,预防并发症
是
否
29. 保持良好的情绪有利于控制血糖
是
否
30. 任何时候,我都有信心遵照医生建议定期检测血糖
是
否
31. 任何时候我都有信心坚持糖尿病饮食
是
否
32. 任何时候我都有信心坚持规律适度的运动锻炼
是
否
33. 任何时候我都有信心坚持长期用药
是
否
34. 任何时候,我都有信心遵照医生建议定期看医生
是
否
35. 任何时候我都有信心控制自己的不良情绪
是
否
36. 遵照医生建议定期监测血糖很费时,很麻烦
是
否
37. 遵照医生建议定期监测血糖很费钱
是
否
38. 坚持糖尿病饮食给生活带来不便
是
否
39. 坚持规律适度的锻炼很费时
是
否
40. 遵医嘱长期用药给生活带来不便
是
否
41. 遵医嘱长期用药很费钱
是
否
42. 遵照医生建议定期看医生很费时
是
否
43. 遵照医生建议定期看医生很费钱
是
否
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