农村老年人生活状况及社区居家养老服务需求调查问卷

尊敬的老人：
       您好!
       我们是湖北工业大学组织的《强县工程：县域养老服务体系现状与对策》课题组调查员，此次问卷调查是为了更好的了解和掌握您的生活状况和养老需求，将其中的情况和问题形成书面报告，为政府决策提供依据。作为广大老年人中的一名代表，您的支持对本研究具有非常重要的意义。您的回答没有对错之分，我们会严格按国家统计法对您的资料给予保密，请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与帮助!
                                                                                                                                                          湖北工业大学课题组
所调查的县（请填写本县名称）
2. 调查时间2026年____________月____________日____________时
3. 受访者姓名：_________ 受访者电话（没有请填无）：____________
所在县：_________街道（乡镇）：_________社区：_________
第一部分：个人及家庭情况
A1、您的性别：
A2、您的年龄：
A3、您的民族：
A4、您的文化程度：
A5、您的婚姻状况：
A7、您之前的工作是？
A8、您认为您的健康状况：
A9、您是否患有慢性病？
A9a、您患有以下哪种慢性病？
A10、您的生活自理能力：
A11、调查员判断该老人属于何种类型？
A12、您享有以下哪种养老服务补贴？
16. A13、您现在有儿子：_________ 人；儿媳：_________ 人
女儿_________人；女婿_________人
A14、您与子女见面的频率
A15、您现在的居住方式是：
A16、您现在的住房状况是：
A17、您期望的居住方式是：
A18、您参加了何种养老保险？（可多选）
A19、您的生活费的主要来源为？（可多选）
A20、您的月平均收入大概有多少钱?
A21、您的月平均支出是多少钱?
A22、您的经济支出主要在？（最多填三项）
A23、您参加了何种医疗保险？（可多选）
A24、您对自己目前的生活状况满意:
A25、您目前生活中最大的困难是？
A26、您最担心的养老问题是什么?
第二部分：生活照料、医疗保健和文体娱乐
B1a、对如下生活照料服务项目，您需要的情况如何？
  • 需要
  • 不需要
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1b、对如下生活照料服务项目，您认为最需要的？
B1c、对如下生活照料服务项目，当地是否提供？
  • 是
  • 否
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1d、对如下生活照料服务项目，您是否享受？
  • 是
  • 否
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B1e、对如下生活照料服务项目，您的满意度？
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
上门做家务
帮忙做饭、送饭
上门理发、助浴
生活购物
陪同外出
B2a、对如下医疗保健服务项目，您需要的情况如何？
  • 需要
  • 不需要
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2b、对如下医疗保健服务项目，您认为最需要的？
B2c、对如下医疗保健服务项目，当地是否提供？
  • 是
  • 否
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2d、对如下医疗保健服务项目，您是否享受？
  • 是
  • 否
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B2e、对如下医疗保健服务项目，您的满意度？
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
社区医院
家庭签约医生
康复护理
紧急救助
健康咨询
B3a、对如下文体娱乐服务项目，您需要的情况如何？
  • 需要
  • 不需要
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3b、对如下文体娱乐服务项目，您认为最需要的？
B3c、对如下文体娱乐服务项目，当地是否提供？
  • 是
  • 否
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3d、对如下文体娱乐服务项目，您是否享受？
  • 是
  • 否
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B3e、对如下文体娱乐服务项目，您的满意度？
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
老年娱乐活动
老年健身队
老年志愿活动
老年大学
心理咨询
定期探访
B4、您认为社区居家养老服务还存在哪些问题？
B5、您认为社区居家养老服务最需要改进的地方是？
B6、您对社区居家养老服务有何要求？
第三部分：社区养老服务设施建设
C1a、对如下社区养老服务设施，您需要的情况？
  • 需要
  • 不需要
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1b、对如下服务设施，您认为最需要的？
C1c、对如下社区养老服务设施，本社区是否具有？
  • 是
  • 否
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1d、对如下社区养老服务设施，您是否使用？
  • 是
  • 否
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C1e、对如下社区养老服务设施，您的满意度
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
日间照料中心
老年活动室
老年食堂
健身场地
养老机构
C2、您所在社区养老服务设施在建设和管理方面存在什么问题？
C3、您认为社区养老服务设施还有哪些改进的地方？
C4、您希望社区能增建哪些养老服务设施?
第四部分：互助养老
D1、您是否听说过互助养老？（互助养老是指家庭、家族、邻里、社区成员之间在生活照料、精神慰藉等方面的互助活动；低龄、健康老人帮助高龄、体弱、空巢、独居老人）
D2、您所在的社区目前有无互助养老服务？
D3、您是否会考虑以互助养老这种方式安度晚年？
D4、在您知道互助养老后，是否会考虑作为志愿者参与互助养老？
D5、您考虑作为互助养老的志愿者，主要原因是？
D6、您能否接受互助养老服务人员上门为您提供服务？
D7、您不能接受互助养老服务，主要原因是？
D8、您最希望互助养老提供的服务内容是？
D9、您认为互助养老的发展最需要什么？
第五部分：医养结合
E1、您是否听说和了解过医养结合？（医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，是一种将养老机构和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式）
E2、您是否愿意选择医养结合式服务？
E3、您不愿意接受医养结合式服务的原因是？
E4、如果选择医养结合机构养老，您可用于医养结合养老服务的费用是？
E5、您认为医养结合服务中最重要的项目内容是？
E6、您更愿意选择哪种医养结合的养老方式？
我们的调查到此结束，感谢您的积极配合，祝您身体健康、万事如意！
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