洁牙服务预约登记表

感谢您关注我们医院开设的洁牙服务。一次专业的洁牙,不仅能清除顽固牙垢,更是迈向清新笑容和长期口腔健康的重要一步。请认真填写您的预约信息,我们收到后将优先为您处理,并尽快与您联系。
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
3. 您的年龄段:
4. 手机号码
5. 期望预约日期
6. 是否正在服用药物?
7. 牙齿目前主要问题
8. 上次洁牙时间
9. 您希望了解的口腔健康知识
10. 其他特殊要求、问题及建议
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