洁牙服务预约登记表
感谢您关注我们医院开设的洁牙服务。一次专业的洁牙,不仅能清除顽固牙垢,更是迈向清新笑容和长期口腔健康的重要一步。请认真填写您的预约信息,我们收到后将优先为您处理,并尽快与您联系。
1. 您的姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 手机号码
5. 期望预约日期
6. 是否正在服用药物?
是
否
7. 牙齿目前主要问题
牙结石较多
牙龈出血
牙齿敏感
口腔异味
其他问题
无明显问题,定期护理
8. 上次洁牙时间
从未洁过牙
6个月内
6个月-1年
1-2年
2年以上
9. 您希望了解的口腔健康知识
日常刷牙正确方法
牙线使用技巧
饮食对牙齿的影响
儿童牙齿护理
牙齿美白相关知识
牙周病预防
10. 其他特殊要求、问题及建议
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