专业洁牙服务预约登记表
感谢您关注我们的洁牙服务。一次专业的洁牙，不仅能清除顽固牙垢，更是迈向清新笑容和长期口腔健康的重要一步。请认真填写您的预约信息，我们收到后将优先为您处理，并尽快与您联系。
1.
姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 手机号码
5. 期望预约日期
6. 是否正在服用药物？
是
否
7. 牙齿目前主要问题
牙结石较多
牙龈出血
牙齿敏感
口腔异味
其他问题
无明显问题，定期护理
8. 上次洁牙时间
从未洁过牙
6个月内
6个月-1年
1-2年
2年以上
9. 您希望了解的口腔健康知识
日常刷牙正确方法
牙线使用技巧
饮食对牙齿的影响
儿童牙齿护理
牙齿美白相关知识
牙周病预防
10. 您希望通过什么方式接受健康提醒
短信
微信
电话
不需要
11. 其他特殊需求或问题及建议
关闭
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