农村中高段留守儿童心理健康及语文教学渗透现状调查问卷（学生）

本问卷仅用于教学研究，答案无对错，请根据实际情况填写，我们会严格保密你的信息，感谢配合！

1. 调查时间：___年___月___日

2. 你的年级是

三年级四年级五年级六年级

3. 你的父母是否外出务工

父亲外出母亲外出父母都外出父母都不外出

4. 你会因为父母不在身边感到孤单难过吗

总是会经常会偶尔会很少会不会

5. 你在班级里有可以倾诉心事的好朋友吗

有很多有几个有一个没有

6. 上语文课时，你愿意主动举手回答问题吗

非常愿意比较愿意一般不太愿意不愿意

7. 语文老师会在课堂上引导你们分享自己的心情吗

每节课都有经常有偶尔有很少有没有

8. 学习语文课文时，你会联想到自己的生活经历并产生共鸣吗

每次都会经常会偶尔会很少会不会

9. 你是否喜欢写日记、书信这类语文写作

非常喜欢比较喜欢一般不太喜欢不喜欢

10. 写作文时，你会愿意把对父母的思念写进去吗

很愿意愿意不确定不愿意很不愿意

11. 你觉得语文课对你调节不开心的情绪有帮助吗

帮助很大有一些帮助没什么帮助完全没帮助

12. 语文课堂上的小组讨论、分角色朗读等活动，让你更愿意和同学交流吗

愿意很多有一点愿意没变化更不愿意

13. 你希望语文老师多讲一些关于“勇敢”“友谊”“亲情”的故事吗

非常希望希望无所谓不希望很不希望

14. 遇到烦恼时，你会想通过写作文、画插画配文字的方式表达吗

非常想想不确定不想很不想

15. 你最希望语文课增加哪类和心理关怀相关的内容

分享心情的口语课写给父母的书信课励志故事阅读课情绪表达写作课其他

16. 你希望老师或者家长更关注你哪些方面

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