宣汉县留守儿童现状\n问卷调查表

亲爱的同学：您好！为了更好地了解宣汉县留守儿童的生活、学习和成长状况，我们开展此次问卷调查。您的回答将帮助我们为大家提供更精准的支持，问卷采用匿名形式，恳请您如实填写，感谢您的配合！

1. 学龄段

小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中阶段

2.年龄

6-9岁10-12岁13-15岁

3.您的学习成绩处于什么水平?

优秀（班级前10%）良好（班级10%-30%）中等（班级30%-70%）待提高（班级后30%）

4.您在学习中遇到的主要困难是?（可多选）

缺乏学习资料（如课外书、练习册）课堂知识理解困难，无人辅导学习动力不足，缺乏目标其他（请注明）:

5.您平均每天用于学习的时间（除课堂外）约为?

1小时以内1-2小时2-3小时3小时以上

6.身体状况。

您最近一年是否经常生病（如感冒、发烧、肠胃不适等）?

频繁（每月1次及以上）偶尔（每季度1-2次）很少（半年1次及以下）

7.您是否有固定的体育锻炼习惯（如跑步、跳绳、打球等）?

每天都有每周3-5次很少几乎没有

8.您与父母分离时，情绪状态通常是?

非常难过，难以适应有点难过，但能逐渐调整没什么感觉

9.您是否经常感到孤独、焦虑或情绪低落?

经常偶尔很少从未

10.您遇到烦恼时，通常会向谁倾诉?（可多选）

爷爷奶奶/外公外婆老师同学朋友自己默默消化其他（请注明）:

11.您在生活中面临的最大困难是?（可多选）

经济条件有限，生活物资不足缺乏父母陪伴，情感需求难以满足学习无人辅导，成绩提升困难课余生活单调，缺乏兴趣活动其他（请注明）:

12.您希望获得哪些方面的帮助或支持?（可多选）

学习辅导（如课外补习、学习资料捐赠）心理关爱（如心理咨询、情感陪伴活动）生活保障（如物资捐赠、营养改善）兴趣培养（如开设美术、音乐、体育兴趣班）其他（请注明）:

13.对于改善宣汉县留守儿童的生活和学习环境，您有什么具体的意见或建议?

再次感谢您的参与！祝您学习进步，生活愉快！

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