老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
       您好！我们是南京中医药大学“老年人养老服务需求”课题组调查员，目前正在进行老年人养老服务需求的匿名问卷调查，旨在为优化养老政策、提升服务质量提供科学依据。本问卷不记录您的姓名、住址等个人信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
       问卷大约需要20分钟，您的真实想法对我们非常重要。感谢您的支持！祝您身体健康、生活愉快！
                                          ——南京中医药大学课题组
1. 调查员学号
2. 调查地点＿省＿市＿区(县、市)
3. 您的年龄
4. 您的性别
5. 您的民族
6. 您的政治面貌
7. 您退休前所获得的最高专业职称
8. 您目前主要的月收入（包括养老金、子女补贴等）
9. 您的配偶状况
10. 您配偶的收入与您的收入相比？
11. 您有几个儿子
12. 您有几个女儿
13. 您收入最高的一位子女与您的收入相比？
14. 您目前长期与谁同住
15. 您目前长期在那里住
16. 您主要由谁照顾(无照顾者可填“无”)
17. 您是否还需要照顾您的父母
18. 您的文化程度
19. 您退休前的职业
20. 您对调查员的熟悉程度
21. 请您对自己的健康状况打分(1分最差，5分最好)
22. 请您对自己的生活自理能力打分表（1分最差，5分最好）
23. 您是否有经医生诊断的以下慢性病？（可多选）
24. 您个人更倾向于选择以下哪种养老方式？
25. 供餐服务（送餐上门、社区老年食堂）
26. 家政清洁服务（上门打扫、洗衣、整理等）
27. 紧急呼叫与应急救助
28. 居家适老化改造（安装扶手、防滑等）
29. 上门看病、护理或康复指导
30. 陪同就医或代取药品
31. 定期体检与慢病管理
32. 有人定期探访或电话问候
33. 参与社区社交与文体活动
34. 学习培训（如智能手机、防诈骗）
35. 法律与政策咨询（养老、财产、维权）
36. 获得养老服务的经济补贴信息
37. 获得参与党组织生活的便利支持（如交通接送、线上会议操作指导等）
38. 获得发挥党员作用、参与社区治理（如政策宣传、邻里调解、青少年教育等）的平台或机会
39. 获得党组织在重大节日、生病住院等时的关怀与慰问
40. 如长期入住养老机构或异地养老，需要协助办理党组织关系转移或参加当地组织生活
41. 获得指导青年活动的平台与机会
42. 将自己的知识技能通过一定形式（文字、视频）传承下去
43. 利用自己的知识技能继续开展社会服务
44. 获得继续学习或更新专业领域知识的机会（如相关课程、资讯）
45. 获得与同行（原专业领域人士）进行专业交流的平台
46. 获得使用本民族语言的服务人员或翻译协助
47. 获得符合本民族饮食习惯的餐饮服务
48. 服务人员能尊重并理解您的民族风俗与生活习惯
49. 获得民族传统医疗服务对接（如藏医、蒙医、维医等）
50. 在重要民族传统节日获得相关活动支持或节日慰问
51. 需要养老服务提供方协助联系或安排宗教活动场所
52. 您是否有其他未被问卷涵盖的养老服务需求？请补充说明
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