街道老年人养老服务需求与满意度调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！为了解您对街道老年人服务的需求与满意度，以便我们优化服务内容、提升服务质量，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
90岁及以上
3. 您的健康状况
健康(能独立生活，无重大疾病)
一般(有慢性疾病，生活能自理)
半失能(生活需他人照料)
失能（长期卧床不能自理）
4. 您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女及孙辈同住
其他
5. 您的工资收入
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
二、服务需求调查
6. 您的主要经济来源(可多选)
退休金/养老金
子女赡养
积蓄投资
政府补助/低保/特困
其他
7. 您最需要的养老服务有(可多选)
生活照料(助餐、上门保洁、个人护理等)
健康护理(康复治疗、慢病管理、定期健康体检)
助医陪诊(就医陪同、药品代购、健康讲座)
精神慰藉(心理咨询、老友聊天)
文化娱乐(广场舞、棋牌、旅游)
老年学堂(智能手机、书法绘画、音乐)
提供智能手机使用培训
建立聊天互助小组，促进老人交流
其他
8. 您日常的休闲活动有哪些？(可多选)
看电视/听广播
读书看报
散步/健身
打牌/下棋
参加社区活动
养花种草/宠物
使用智能手机（微信、短视频等）
其他
9. 您对目前所居住的社区环境（如绿化、卫生、安全等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
10. 您是否愿意参与老幼互动活动(如带孩子做手工、讲故事)
是
否
不确定
11. 若愿意，您希望参与的老幼互动活动有(可多选)
亲子阅读
手工制作
传统文化传承
节日联欢
其他
三、服务满意度调查
12. 您是否享受过社区提供的养老服务
是
否
13. 您对助餐服务的满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
14. 您对健康体检的满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
15. 您对文化娱乐的满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
16. 您对上门服务(理发、保洁等)的满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
17. 你对精神慰藉服务的满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
18. 您认为当前养老服务存在的主要问题有：
服务种类少
供给不及时
价格偏高
服务人员不专业
距离太远
其他
四、意见建议
19. 您对街道养老服务有哪些改进建议
再次感谢您的参与!祝您身体健康、生活愉快!
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