大学生社会实践调查问卷

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一、基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄：

18-3031-5051-6565岁以上

4. 您的文化程度：

小学及以下初中高中中专大专及以上

5. 4.您是否患有以下常见慢性病：

糖尿病高血压心血管疾病骨关节疾病（颈椎病、腰间盘突出）无

6. 您所在区域的基层医疗机构(如乡镇卫生院、社区卫生服务中心）是否设有影像检查科室

有没有不清楚

7. 您是否了解所患慢性病（或常见慢性病）需要定期进行影像检查监测病情：

非常了解基本了解不太了解完全不了解

8. 您是否担心影像检查中的辐射对身体造成危害

非常担心有一点担心不太担心完全不担心

9. 您希望基层医疗机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）增加哪些影像检查服务

常规X线检查超声检查CT检查核共振检查

10. 若您需要进行影像检查，优先考虑的因素是

检查费用医院距离/交通水平检查设备先进性医生专业水平检查耗时其他

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