留守儿童心理健康与支持需求调查问卷

您好！这是一份关于青少年心理健康与支持需求的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、心理状态以及对帮助方式的需求与偏好。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的参与和支持！
1. 你的编号
2. 你的年级
3. 你的性别
4. 你的年龄
5. 你平时和谁一起住
6. 你住在哪里？
7. 爸爸是不是经常不在家（比如：超过一个月以上不在家）
8. 如果爸爸外出，他大概多长时间不在家？
9. 你多久和爸爸联系一次？
10. 妈妈是不是经常不在家（比如：超过一个月以上不在家）
11. 如果妈妈外出，她大概多长时间不在家？
12. 你多久和妈妈联系一次？
13. 你平时容易把心里话说出来吗？
14.

请你根据最近这半年的情况来回答。每个问题都有三个选项：

  • ‘不符合’（表示你很少或从不这样）

  • ‘有点符合’（表示你有时这样）

  • ‘完全符合’（表示你经常这样）

请按照你的真实情况选择。

  • 不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
你平时会努力对别人友好，也在乎别人的感受。
你觉得自己很难安静下来（比如总是想动、很难长时间保持安静）
你经常头疼、肚子疼或身体不舒服。
你愿意和别人分享东西（比如食物、玩具、文具）
你最近容易生气或者发脾气
你经常一个人玩
大人让你做的事，你一般会照做
你经常担心很多事情，每天想很多
看到别人受伤、难过或不舒服，你愿意去帮忙
你经常觉得不耐烦、静不下来
你有一个或几个好朋友。
你会经常和别人吵架，或者总想让别人听你的
你最近经常觉得不开心、想哭
其他同年龄的同学和朋友很喜欢你
你容易走神
到了一个新环境（新班级、新地方），你会容易紧张、害怕
你会对比你小的孩子友好
有人经常说你撒谎或不诚实
同学和其他小孩经常欺负你或捉弄你？
你平时会主动帮助别人（比如帮父母、老师、同学）
你做事之前会先想一想，想清楚再做
你未经同意，拿过别人或公共的东西
你和大人相处，比和同学相处更轻松
你容易害怕，或者很容易被吓到
你能专心做完一件事，不半途而废
15. 如果你有烦恼或困难，它们会影响你的心情或平时生活吗？
  • 没有
  • 有一点
  • 比较多
  • 非常多
让我自己感到难受
影响学习
影响和同学相处
影响在家生活
让老师或家人担心
16.

下面有一些关于心情和感觉的问题，请你仔细读一读，然后根据最近两个星期里，这些情况发生的频率来回答。

请从以下四个选项中，选出最符合你情况的一个：
① 完全不会（过去两周里，几乎没有这种感觉）
② 有好几天（过去两周里，大约有几天是这样）
③ 一半以上的日子（过去两周里，超过一星期是这样）
④ 几乎每天（过去两周里，几乎每天都是这样）

  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
感到难过、郁闷或者看不到希望
对平时喜欢做的事（比如玩游戏、运动、爱好）提不起兴趣，觉得没意思
晚上睡不着、容易醒，或者睡得太多
不太想吃东西，或者吃得比平时多很多
容易觉得累，没精神
觉得自己不好、对自己不满意，或者让家人失望了
别人说你动作或说话变慢了，或者你觉得自己比以前更坐不住、烦躁不安？
你有过伤害自己或者不想活了的念头吗？
在过去的一年里，就算有时感觉还不错，但是大多数的时间都感觉很悲伤难过
17. 上一个题目的问题是不是影响你的学习和生活，比如上课没办法专心，不想和朋友家人说话，平时不想出门。
18. 下面有一些关于“担心”和“紧张”的问题。请你仔细读一读，然后根据最近两个星期里，这些情况发生的频率来回答。
请从以下四个选项中，选出最符合你情况的一个：
① 完全不会（过去两周里，几乎没有）
② 有好几天（过去两周里，大约有几天是这样）
③ 一半以上的日子（过去两周里，超过一星期是这样）
④ 几乎每天（过去两周里，几乎每天都是这样）
  • 完全不会
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
你有没有感觉紧张、焦虑或心里乱糟糟的吗？
你有没有总在担心很多事情，发现自己很难不去担心？
你对各种不同的事情（比如学习、交朋友、家里的事）都感到特别担心吗？
你很难放松下来，让自己安静休息吗？
你因为心里有事而静不下来，坐立不安吗？
你变得容易心烦或急躁吗？
你害怕有什么不好的事情会发生，好像要出大事一样吗？
19. 请根据您对家庭支持的感受，选择符合您实际情况的选项。
  • 是
  • 否
当我需要安慰或鼓励时，我的家庭能给我心里上的支持。
做事情遇到困难时，我能从家人那里得到有用的建议和好主意。
我觉得，其他大部分同学和他们家人的关系，比我和我家人的关系更亲近。
当我向最亲密的家人说心里话时，我感觉他们会有点不耐烦或不自在。
我的家人愿意认真听我说话，了解我在想什么。
我的家人会主动和我分享很多我感兴趣的事情。
在感情上，我很需要也依赖家人的支持。
如果我心情不好的时候，会有家人来帮助我，而且事后不会拿这件事开玩笑。
我和家人能坦诚地聊天，说出各自对事情的看法。
我的家人能敏锐地察觉到我个人的需要（比如我累了、不开心了）
我的家人很擅长帮助我解决问题。
我和某位（或某几位）家人有共同的兴趣，很聊得来。
当我信任家人并向他们敞开心扉时，我自己会感到有些不舒服或不安全。
我觉得我和家人之间的关系，没有别人家那么亲近、密切。
我希望能改变现在家庭的状况，让它和现在很不一样。
20. “同学你好！下面是一些同学们在学校里可能遇到的情况。请仔细阅读每一句话，根据本学期（或最近几个月） 发生在你身上的真实情况，选择最符合的选项。你的回答会被保密，仅用于了解情况并提供帮助。如果任何问题让你感到不安，请告诉心理老师或你信任的成年人。
  • 从没有
  • 偶尔
  • 一个月一两次
  • 一星期一次
  • 一星期多次
  • 每天
 我被其他同学嘲弄，他们说了一些很伤人的话。
有同学对我说了一些很卑鄙或侮辱性的话。
我被取了一些我不喜欢的、难听的外号。
有同学对我开了些让我感到受伤的玩笑。
我被其他同学故意推搡、冲撞
我被人恶意地用拳头打过或用脚踢过。
有同学威胁说要伤害我
同学们故意把我排除在一些活动或圈子之外，这让我很难过。
有同学告诉或怂恿其他人不要和我做朋友。
有同学怂恿其他人说我的坏话。
有同学以“别人不喜欢我”为理由，要其他同学不要和我交朋友。
有同学故意弄坏或偷拿我的东西。
21. 你最近是否希望有人/有东西帮助你解决一些烦恼？
22. 你最希望自己的哪些方面能够变好？
23. 你更愿意参加哪种活动
24. 你难过时会找谁
25. 你想要寻求帮助时的最大困难是什么？
26.  你最希望谁来帮助你
27. 你以前用过下面这些吗？
28. 如果学校提供下面这些方式来帮你心情更好，你愿意试试吗？
  • 完全不想
  • 不太想
  • 有点想
  • 非常想
聊天机器人：像和“会说话的伙伴”在手机上聊天
具身陪伴：像一个会回应的小机器人/智能玩具陪你说话、做练习
VR体验：戴上眼镜进入一个放松/练习的小世界
29. 上面的这些帮助方式，你更希望在哪里使用？
30. 如果你将上面提到的帮助方式用来帮助自己，你最担心什么？
31. 你更喜欢机器人/VR怎样帮助你？
32. 你平时能不能用到下面这些？
  • 总是可以
  • 大多数时候可以
  • 只有偶尔可以
  • 几乎不可以
手机或平板
稳定的网络（能看视频/上网）
安静的地方（不容易被别人打扰）
33. 您的学习成绩如何
34. 您觉得学习压力大吗
35. 您的课余时间多做些什么
36. 您通常上网做些什么
37. 您平均的上网时长
38. 标题
  • 是，很强烈
  • 有时候会这样
  • 否
您是否对网络的使用有强烈的渴求或冲动
如果减少或停止上网时，你是否会出现恋恋不忘、周身不适、烦躁、注意力不集中、失眠等反应
您是否因为对上网的渴望而不断增加上网的时间
你是否难以控制上网的开始、结束
您是否会将上网作为一种逃避或缓解压力、情绪、挫折的方法
39. 您为什么喜欢泡在网上
40. 标题
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗
你会因为心情不好去上网吗
如果无法上网你会觉得生活无聊吗
你在离开网络后会想着网上的事情吗
你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗
41. 您父母有空的时候都在做些什么
42.
有空时，父母会陪你
若选若选择“其他”，请在文本框中写上是什么
43. 您与父母平时是怎么相处的
44. 您认为什么原因造成了网络成瘾
45. 您认为怎样才能有效的戒掉网瘾
若选若选择“其他”，请在文本框中写上是什么
下面两个问题比较重要。你可以放心回答，我们会保密；如果你有危险，会联系老师帮助你
46. 过去两周想过伤害自己或不想活吗？
47. 过去两周做过伤害自己的事吗？
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