文华中学留守儿童心理健康状况调查问卷(科任教师版)
尊敬的老师 :
您好!为精准掌握留守儿童的课堂表现与成长需求,优化教育帮扶策略,特设计此问卷。您的反馈是我们改进工作的重要依据,问卷信息将严格保密,恳请结合日常教学实际如实填写,1-10题在所选择选项前打√,感谢您的辛勤付出与支持!本次问卷数据仅用于学校留守儿童心理健康状况调研分析,严格遵循保密原则,问卷信息不会泄露给学生本人、家长以外的第三方,也不会作为学生评优、处分的依据。
学生姓名:
年级:
班级:
填写教师:
任教科目:
联系方式:
1.该生课堂上能否主动遵守纪律,不随意扰乱课堂秩序?
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
2.该生课堂参与度如何(如举手回答、小组讨论)?
积极主动
被动参与
极少参与
从不参与
3.该生课后作业能否按时、独立、认真完成?
完全可以
基本可以
偶尔拖沓
经常拖欠
4.该生在校园内对师长、同学是否礼貌友善?
非常礼貌
比较礼貌
偶尔失礼
经常失礼
5.该生与同学的人际关系状况如何?
合群受欢迎
能正常交往
较少交往
被孤立排斥
6.该生面对学习困难时,态度是怎样的?
主动请教
尝试解决
消极应付
逃避放弃
7.该生近期情绪状态是否稳定(有无易怒、低落等表现)?
非常稳定
基本稳定
偶尔波动
频繁波动
8.该生是否愿意主动与老师沟通学习、生活上的问题?
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
9.该生在集体活动中能否积极配合,承担相应责任?
积极配合
基本配合
被动参与
拒绝参与
10.你对该生心理健康状况的总体评价是?
良好
一般
需关注
需重点干预
您对孩子的成长、学校的教育管理,或留守儿童关爱工作,有哪些意见或建议?
请输入填写日期:
再次感谢您的认真填写!祝您工作顺利,家庭幸福!
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