社区护理需求问卷

1.性别：

男女

2. 您的年龄：

60 岁～70 岁～80 岁～90 岁～

3. 您的婚姻状况：

未婚已婚离异丧偶

4. 您的文化程度：

小学及以下中学高中/中专大专本科及以上

5. 您退休前职业：

农民工人事业单位国企公务员其他

6. 您的收入：

1000 元以下1000～2500 元2500～40004000～5500 元5500 元以上

7. 您目前居住方式：

独居与配偶居住仅与子女居住与配偶及子女居住与亲戚或保姆居住

8. 您是否有医保：

是否

9. 您是否吸烟：

吸烟已戒烟不吸烟

10. 您是否喝酒：

喝酒已戒酒不喝酒

11. 您每天的摄盐情况如何：

轻（≤5g）中（＜10g）重（≥10g）不知道

12. 您是否会定期进行体育锻炼：

是否

13. 13. 高血压病程：________年

14. 您直系亲属中有高血压病人吗：

无有（父母兄弟姐妹子女其它）

15. 您服药前的血压值是：

≥120～139/80～89mmHg≥140～159/90～99 mmHg≥160～179/100～109 mmHg≥180/110 mmHg

16. 您多久测量一次血压：

每天一星期半个月一个月其它

17. 高血压诊断标准是：

≥140/90mmHg≥160/95mmHg≥145/95mmHg不知道

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