健康膳食调查问卷

为了更好的了解您的健康状况，为后续方案制定提供科学依据，请您如实填写本健康调查问卷，如您未履行如实告知义务，因此产生的不良后果，由您本人自行承担责任，此问卷中获得的所有信息只用于制定方案时参考，在未经您允许的情况下，不会以任何形式透露给第三方。
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1.
姓名
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2.
性别
3.
手机号
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4.
出生日期：
5.
身高
6.
体重
7.
腰围
8.
臀围
9.
您的目标体重
10.
目前健康状况
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11.
您的直系亲属是否具有以下疾病【多选题】
高血压
高血糖/糖尿病
血脂异常
心脏病
脂肪肝
脑梗
肥胖/超重
其他
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12.
体力活动水平
长期久坐且几乎不动
每周会主动运动30-60min
每周会主动运动60-150min
每周会主动运动150min以上
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13.
饮食是否规律
三餐规律
三餐不规律
几乎不吃早餐
几乎不吃晚餐
常吃宵夜或零食、含糖饮料
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14.
是否食物过敏
无过敏
有明确过敏食物
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15.
近半年内是否有被诊断缺乏以下营养素【多选题】
蛋白质/肌少症
维生素A
维生素B族
维生素C
维生素D
维生素E
维生素K
钙
镁
铁
锌
其他
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16.
您在日常饮食中是否会添加粗粮（红薯、紫薯、玉米或糙米等）
很少或不吃粗粮，以白米白面为主
偶尔食用
每周会食用3-5次
几乎每天都会食用
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17.
平均每天食用几份蔬菜（一拳为一份）
不到1份或几乎不吃
1-2份
3-4份
5份及以上
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18.
平均每天几份水果（一拳为一份）
半份及以下
1-2份
3份及以上
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19.
平均每天几份肉类（一掌心为一份）
半份及以下
1-2份
3-4份
5份及以上
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20.
平均每天几份鱼、虾、蟹或其他海鲜（一掌心为一份）
几乎不吃
半份及以下
1-2份
3-4份
5份及以上
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21.
是否经常食用动物内脏或血制品
从不食用
偶尔（每周平均不到1次）
每周2-4次
每天都会食用
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22.
您主要的就餐方式
家里做饭为主
外卖或下馆子为主
食堂为主
混合都有（中午食堂，晚上外卖，休息日家里做饭等）
其他
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23.
饮酒频率
从不喝酒
每周1-2次
每周3次以上
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24.
平时主要吃哪些零食【多选题】
从不吃零食
糖果蜜饯类（如果干、糖果等）
膨化类食品（如薯片、爆米花等）
肉干鱼干类
坚果类
水果类
奶类及豆类（比如酸奶、豆腐干等）
其他
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25.
您的口味倾向【多选题】
口味清淡
重油，喜油炸
重辣、重麻
喜咸
喜甜
喜酸
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26.
是否抽烟
从不抽烟
不抽烟但经常被动吸二手烟
不抽烟，也不常接触二手烟
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27.
平时饮用最多的是
白开水、淡茶水、花茶、无糖柠檬水
碳酸饮料（如可乐雪碧）、果汁、含糖饮料
咖啡、浓茶
奶茶
其他
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28.
每日饮水量（每杯200ml）
1-3杯
4-6杯
7-8杯
其他
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29.
入睡时间
22点前
24点前
凌晨1-2点
凌晨2点后
其他
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30.
平均每日睡眠时间
不到6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
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31.
睡眠质量如何
很好（深睡眠多、较少起夜或易醒等异常）
多梦
易醒
频繁起夜
难以入睡
其他
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32.
近期压力状态如何
没明显压力
轻度压力，但可接受
压力较大，无法排解
时常焦虑、心情低落
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33.
是否便秘
每天规律排便，无异常
2-3天排便一次
4-5天一次
一周排便一次
排便困难或存在其他异常
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34.
是否有已明确诊断的甲状腺疾病【多选题】
无任何甲状腺异常
甲减
甲亢
甲状腺结节
甲状腺切除
单纯甲状腺肿
其他甲状腺疾病
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35.
是否有肝脏类疾病【多选题】
无任何异常
脂肪肝
乙肝小三阳
乙肝大三阳
肝硬化
其他
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36.
是否患有肾脏类疾病【多选题】
无
肾结石
慢性肾病
其他肾病
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37.
是否患有胆或胃肠疾病【多选题】
无
胆结石
胆囊炎
胆囊切除或其他胆病
慢性胃炎
溃疡类疾病（胃溃疡/十二指肠溃疡等）
其他胃肠疾病
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38.
是否有以下疾病（或曾有、已治愈）【多选题】
均无
不知道，近半年没有体检
过敏史，如金属、护肤品、紫外线等过敏
皮肤病，如荨麻疹、带状疱疹等
代谢类疾病，如高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸等
癌症/肿瘤
呼吸系统疾病，如哮喘、支气管炎或慢性阻塞性肺病等
自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、桥本等
生殖系统疾病，如子宫肌瘤、盆腔炎、卵巢早衰等
神经系统疾病，如偏头痛、帕金森、神经衰弱等
其他
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39.
是否有过精神类疾病【多选题】
无
抑郁症
焦虑症
双相情感障碍
其他精神疾病
40.
是否有其他未提及、您希望补充的病史
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41.
近两年是否动过手术
无
大手术（手术范围大、操作复杂、手术时间长、创伤大的）
小手术（操作简单、手术时间短、创伤较小，恢复时间通常不超过一个月的）
其他
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42.
是否有减肥经历
从未减过肥
运动减肥
药物减肥
节食减肥（包括辟谷、轻断食、代餐等）
中医手法减肥（针灸、拔罐、埋线等）
抽脂手术
其他
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43.
是否正在使用某些药物或营养素？（若有，请填写详细名称）
*
44.
您目前处在以下哪个时期？【多选题】
备孕期
孕期
产后哺乳期
未成年
65周岁以上老人
正在医院接受治疗，如住院、术后康复期间
其他
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