老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：
       您好！我们是南京中医药大学“老年人养老服务需求”课题组调查员，目前正在进行老年人养老服务需求的匿名问卷调查，旨在为优化养老政策、提升服务质量提供科学依据。本问卷不记录您的姓名、住址等个人信息，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
       问卷大约需要20分钟，您的真实想法对我们非常重要。感谢您的支持！祝您身体健康、生活愉快！
                                          ——南京中医药大学课题组
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1.
调查员学号
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2.
调查地点＿省＿市＿区(县、市)
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3.
您的年龄
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4.
您的性别
男
女
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5.
您的民族
汉族
少数民族
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6.
您的政治面貌
中共党员
群众
其他
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7.
您退休前所获得的最高专业职称
无专业技术职称
初级职称
中级职称
副高级职称
正高级职称
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8.
您目前主要的月收入（包括养老金、子女补贴等）
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
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9.
您的配偶状况
有配偶
丧偶
离异
未婚
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10.
您配偶的收入与您的收入相比？
比我低很多
比我低一些
与我大致相同
比我高一些
比我高很多
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11.
您有几个儿子
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12.
您有几个女儿
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13.
您收入最高的一位子女与您的收入相比？
比我低很多
比我低一些
与我大致相同
比我高一些
比我高很多
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14.
您目前长期与谁同住
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶和子女同住
与非亲属同住
其他
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15.
您目前长期在那里住
属于自己的房子
属于子女的房子
属于其他亲友的房子
属于养老院的房子
其他
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16.
您主要由谁照顾(无照顾者可填“无”)
配偶
儿子
女儿
其他亲属
保姆/护工
社区工作人员/志愿者
无
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17.
您是否还需要照顾您的父母
是
否
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18.
您的文化程度
不识字或较少识字
小学
初中
高中
大专
本科及以上
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19.
您退休前的职业
机关 / 事业单位工作人员
专业技术人员
技能型职业
服务行业从业
农林牧渔从业者
自由职业者
军人/退役军人
其他
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20.
您对调查员的熟悉程度
之前不认识
认识但不熟悉
熟悉
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21.
请您对自己的健康状况打分(1分最差，5分最好)
1分
2分
3分
4分
5分
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22.
请您对自己的生活自理能力打分表（1分最差，5分最好）
1分
2分
3分
4分
5分
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23.
您是否有经医生诊断的以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
痛风或高尿酸
心脏病/冠心病
脑卒中
慢性呼吸道疾病
关节炎/骨关节病
其他慢性病
无慢性病
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24.
您个人更倾向于选择以下哪种养老方式？
在家中养老，主要依靠自己和家人照顾
在家中养老，但主要依靠购买上门服务或使用社区服务
入住养老机构
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25.
供餐服务（送餐上门、社区老年食堂）
非常需要
不需要
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26.
家政清洁服务（上门打扫、洗衣、整理等）
非常需要
不需要
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27.
紧急呼叫与应急救助
非常需要
不需要
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28.
居家适老化改造（安装扶手、防滑等）
非常需要
不需要
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29.
上门看病、护理或康复指导
非常需要
不需要
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30.
陪同就医或代取药品
非常需要
不需要
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31.
定期体检与慢病管理
非常需要
不需要
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32.
有人定期探访或电话问候
非常需要
不需要
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33.
参与社区社交与文体活动
非常需要
不需要
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34.
学习培训（如智能手机、防诈骗）
非常需要
不需要
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35.
法律与政策咨询（养老、财产、维权）
非常需要
不需要
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36.
获得养老服务的经济补贴信息
非常需要
不需要
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52.
您是否有其他未被问卷涵盖的养老服务需求？请补充说明
问卷星提供技术支持
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