心理咨询预约登记表

*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
出生年月
*
4.
年级
*
5.
联系电话
*
6.
系名/班级
*
7.
寝室地址
*
8.
辅导员姓名
*
9.
辅导员电话
*
10.
你在家中的排行
独生子女
老大
老小
其它
*
11.
你成长的所在地
农村
乡镇
县城/小城市
大中城市
*
12.
你家长对你的管教方式
民主的
放任的
专制的
溺爱包办的
*
13.
以前是否曾寻求过心理咨询
是
否
问卷星提供技术支持
举报