乡村振兴背景下农村留守儿童心理状态与心理健康服务需求调查问卷

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1.
1. 你的性别：
男
女
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2.
2. 你的年龄：
10-12岁
13-14岁
15-16岁
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3.
3. 你目前就读的年级：
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
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4.
4. 父母外出务工情况：
父亲外出
母亲外出
父母均外出
父母均在家
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5.
5. 父母外出务工的时长：
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
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6.
6. 你现在和谁一起生活（可多选）：【多选题】
祖父母
外祖父母
叔伯姨舅
其他亲戚
寄宿学校
其他
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7.
7. 你和父母的联系频率：
每天都联系
每3-5天联系一次
每周联系一次
每半个月到一个月联系一次
很少联系
二、心理状态自评
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8.
1. 最近一个月，你是否经常感到心情低落、闷闷不乐？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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9.
2. 遇到困难时，你是否会觉得自己没有能力解决？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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10.
3. 和同学、朋友相处时，你是否会感到紧张或不自在？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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11.
4. 你是否经常觉得孤独，身边没有可以倾诉的人？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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12.
5. 面对考试或者重要的事情时，你是否会过度焦虑、睡不着觉？
总是
经常
偶尔
很少
从不
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13.
6. 总体来说，你对自己目前的生活状态满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
三、心理健康服务认知与获取情况
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14.
1. 你听说过“心理健康辅导”“心理咨询”这类服务吗？
没听说过
听说过但不了解
了解一点
比较了解
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15.
2. 你的学校有没有提供心理健康相关的服务（如心理辅导室、心理老师、心理健康讲座等）？
没有
有，但我没参与过
有，我参与过1-2次
有，我经常参与
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16.
3. 你所在的村子/社区有没有开展过针对留守儿童的心理健康活动？
没有
有，但我不知道
有，我参加过
有，我想参加但没机会
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17.
4. 如果遇到心理困扰，你会选择向谁求助？（可多选）【多选题】
祖父母/外祖父母
老师
同学/朋友
心理老师
村干部/社工
父母（电话/视频）
没有人可以求助
其他
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18.
5. 你觉得向别人倾诉自己的心理烦恼是一件难为情的事吗？
非常难为情
有点难为情
无所谓
不难为情
很愿意倾诉
四、心理健康服务需求
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19.
1. 你希望学校或社区提供哪些心理健康服务？（可多选）【多选题】
一对一心理咨询
心理健康主题班会/讲座
心理游戏/团体辅导活动
情绪管理小课堂
其他
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20.
2. 你希望这些心理健康活动安排在什么时间？
上课时间
课后延时服务时间
周末
寒暑假
其他
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21.
3. 你希望开展心理健康服务的老师或社工具备哪些特点？（可多选）【多选题】
温柔有耐心
说话有趣
会保护我的隐私
懂我们留守儿童的难处
其他
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22.
4. 你觉得当前的心理健康服务，最需要改进的地方是什么？
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23.
5. 对于帮助留守儿童调节心情、缓解压力，你还有其他建议吗？
感谢你的认真填写！祝你学习进步，生活愉快！
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