九湖镇民政领域困难老年人生活状况与需求调查问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查由九湖镇民政服务站开展，旨在精准对接您的需求、优化帮扶服务。问卷填写约 3-5 分钟，实行匿名制且严格保密，数据仅用于统计分析。恳请您如实作答，感谢您的支持与配合！
一、基本情况
1.
1.年龄:岁*
*
2.
2.性别:
男
女
3.
3.居住状况:□独居 □与配偶同住 □与子女同住 □其他:*
*
4.
4.主要照料者:
自己
配偶
子女
亲友
护工
无人照料
*
5.
5.是否持有残疾证:
是
否
*
6.
6. 您目前的身体状况如何?
健康
年老
轻度失能
中度失能
重度失能
*
7.
7. 您是否有慢性疾病?
是
否
*
8.
8.患有什么慢性病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
其他:_________
*
9.
9.您的慢性病对您造成哪些困扰?（可多选）【多选题】
长期服药相关困扰（买药花钱多、记不住吃药时间/剂量、吃药后肠胃不舒服等）
身体状态带来的不便（经常疼、没力气、走路/做家务费劲、容易累）
生活与社交受影响（要忌口没法吃爱吃的、没法出门和老伙伴聚会、帮子女搭把手力不从心）
心理上的烦心事（担心病情变重、怕给子女添麻烦、觉得自己没用）
就医相关的麻烦（跑医院挂号/检查折腾、没人陪着去医院、听不懂医生说的专业话）
*
10.
10.您是否有遵医嘱治疗?
有
没有
*
11.
11. 您是否能独立完成以下日常活动?（如吃饭、穿衣、洗漱、如厕、室内活动）
完全能
部分需要帮助
完全不能
12.
12.照料者是否有困难?
有
没有
*
13.
13. 您目前的主要经济来源是?（可多选）【多选题】
养老金
子女赡养
低保金
残疾人补贴
储蓄
其他
*
14.
14. 您目前最需要的服务是?（可多选）【多选题】
生活照料（如做饭、清洁）
医疗健康服务
康复护理
精神慰藉（如聊天、陪伴）
紧急呼叫/安全监护
助餐服务
其他
*
15.
15. 您是否了解或享受过以下为老服务?（可多选）【多选题】
居家养老服务
社区食堂
定期体检
康复器材借用
上门护理服务
心理健康服务
均不了解/未享受
*
16.
16. 您平时主要的活动是?（可多选）【多选题】
看电视/听广播
散步/锻炼
邻里串门
打牌/下棋
参加社区活动
几乎不出门
其他
*
17.
17. 您是否常感到孤独或情绪低落?
经常
偶尔
很少
从不
*
18.
18.您如何面对孤独的情绪?
主动和家人、老伙伴聊天，分享日常
参与社区/养老机构的集体活动（下棋、做操、手工等）
培养/重拾一个轻松的小爱好（养花、听戏、练字等）
出门散步、晒太阳，接触外界环境
向家人或社区的工作人员说出自己的感受
*
19.
19. 您是否清楚自己可以享受哪些政府补贴或福利政策?【多选题】
清楚
知道一些
不清楚
*
20.
20. 您对目前政府或社区提供的养老服务是否满意?
满意
一般
不满意
没接触过
21.
21. 您希望社区或服务站今后提供哪些帮助?
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