社区养老服务需求与老年人照护状况调查问卷

亲爱的参与者：
您好，感谢您抽出宝贵的时间填写本次问卷！本次问卷旨在了解家中有60岁及以上老人的中年子女对社区养老服务的认知与需求，您的个人信息将严格保密，调查结果不会涉及任何个人隐私，感谢您的参与与支持！
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1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
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2. 您的年龄是?
A. 30岁及以下
B. 31-39岁
C. 40-49岁
D. 50-59岁
E. 60岁及以上
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3. 您的居住情况是?
A. 与老人同住
B. 同城近距（≤30分钟）
C. 同城远距（>30分钟）
D. 异地
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4. 您的月家庭收入是?
A. 10000元及以下
B. 10001-20000元
C. 20001-30000元
D. 30001元及以上
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5. 您所在的地区是?
A. 城市
B. 农村
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6. 您家中的老人的年龄是?
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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7. 您家中的老人的文化程度是?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科及以上
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8. 您家中的老人退休前的职业是什么?
A. 机关/企事业单位负责人
B. 专业技术人员
C. 办事人员
D. 其他
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9. 您家中的老人退休前是住在城镇还是乡村?
A. 城镇
B. 乡村
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10. 您家中的老人平时有多频繁进行体育锻炼?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
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11. 您觉得自己获得的社会支持怎么样?
A. 非常少
B. 一般
C. 较多
D. 非常多
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12. 您家中的老人对健康的看法是否和您一致?
A. 完全不同意
B. 不同意
C. 不确定
D. 同意
E. 完全同意
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13. 您家中的老人的饮食习惯怎么样?
A. 非常不健康
B. 不健康
C. 一般
D. 健康
E. 非常健康
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14. 您家中的老人是否有养老保险?
A. 有
B. 没有
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15. 您家中的老人是否有医疗保险?
A. 有
B. 没有
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16. 您家中的老人平时参与社交活动的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
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17. 您家中的老人平时上网的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
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18. 您和老人去医院的路程大约需要多长时间?
A. 0~5分钟
B. >5~10分钟
C. >10~15分钟
D. >15分钟
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19. 您家中的老人所在的养老机构是否提供医疗服务?
A. 养中有医
B. 医中有养
C. 医养合作
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20. 您家中的老人所在的养老机构是公办的还是民办的?
A. 公办公营
B. 公办民营
C. 民办民营
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21. 您家中的老人所在的养老机构的等级如何?
A. 二星
B. 三星
C. 四星
D. 五星
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22. 您家中的老人每个月的收入大概是多少?
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6001元及以上
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23. 您家中的老人所在的机构每年进行体检的次数大约是多少?
A. 1次
B. 2次
C. 3次及以上
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24. 您家中的老人的子女有多少个?
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
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25. 您家中的老人是否有遗传病史?
A. 有
B. 没有
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26. 您家中的老人是否有家庭常见病?
A. 有
B. 没有
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27. 您家中的老人目前是否吸烟?
A. 仍然吸烟
B. 已戒烟
C. 从未吸烟
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28. 您家中的老人饮酒的频率是多少?
A. 不经常
B. 差不多每周
C. 差不多每天
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29. 您家中的老人是否有摔伤史?
A. 有
B. 没有
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30. 您家中的老人自评健康如何?
A. 非常差
B. 差
C. 一般
D. 好
E. 非常好
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31. 您家中的老人对目前的医疗服务是否满意?
A. 非常不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 非常满意
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32. 您家中的老人是否感到孤单?
A. 是
B. 否
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33. 您家中的老人身体状况如何?
A. 健康自理
B. 需轻微协助
C. 半失能
D. 失能
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34. 过去1个月内，您家中的老人是否去过门诊?
A. 是
B. 否
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35，您想要什么样的社区养老服务
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