留守儿童心理健康调查问卷

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一、单项选择，把符合自己的选项圈起来。
*
1.
父母离开你的时间：
A.刚离开不久
B.一年左右
C.两年以上
D.断断续续，时而离开，时而回来
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2.
父母外出打工，你和谁生活在一起?
A.爷爷奶奶或外公外婆
B.亲戚
C.其他人
D.自己住
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3.
平时和他们有矛盾时，你怎样处理?
A.吵架
B.闷不吭声
C.向父母诉苦
D.采取某种行为发泄
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4.
你现在希望：
A.经常和爸爸妈妈在一起
B.爸妈常回家看看，并且放假我能和他们在一起
C他们安心工作，有空给我打就行
D.只要寄钱就行，不想他们过问我在学习和生活方面的具体情况
E.不想他们，离我远点
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5.
你多久和父母联系一次?
A.平均一周一次
B.平均每月一次
C.不定时地经常联系
D.很少联系
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6.
你是否担心父母在外打工的安全?
A.很担心
B.有点担心
C.不担心
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7.
对于读书：
A.一点也不感兴趣，上学迫于家长或监护人的压力
B.读不读无所谓
C.不读书怕别人嘲笑
D，有点兴趣，为了不干农活，还能够和同学一起玩儿
E.非常喜欢，希望通过自己的努力来改变命运
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8.
假如遇到困难，你会?
A.求助老师
B.求助同学
C.求助亲戚
D.自己解决
E.不管它
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9.
假如考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?
A.自己平时不够努力
B.没有老师或家长指导
C.基础太差
D.自己本来就不行
E.受别人的影响
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10.
假如因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做?
A.承认错误，下次不再犯
B.无所谓，批评完就算了
C.只在心里觉得很气愤
D.当面顶撞，对着干
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11.
对于监护人的管理：
A.管得挺好
B.他们越管我越讨厌
C.希望爸妈直接管理
D.希望在全封闭学校完全由老师监管
E.希望独立生活，绝对自由
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12.
对优秀学生的看法和态度：
A.我看没什么了不起，他(她)有我吃好穿好吗
B.有机会就要干扰他(她)的学习甚至想悄悄找人收拾收拾他(她)
C.与我没关系
D.很羡慕
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13.
你对自己的人生抱何种态度
A.很乐观，奋力争取明天的幸福
B.听天由命
C.比较消极
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14.
你对自己最不满意的地方
A.学习成绩
B.相貌体型
C.健康
D.性格
E.朋友不多
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15.
你对自己当前的学习与生活状况
A.很满意
B.还凑活
C.无所谓
D.不满意，但无可奈何
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16.
假如有陌生人向你求助，你会怎么做
A.协助他
B.想协助，又害怕上当
C.事不关己，不操那份心
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17.
假如你手头有一笔钱，怎样利用它
A.买学习用品
B.买衣服
C.想怎样花就怎样花
D.大手大脚花钱，免得让同学瞧不起
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18.
在心理上，我对一些事情的看法（多选）【多选题】
A.我觉得没有好好学习的必要
B.社会、别人都不关心我，我也不会去关系他们
C.社会、别人都很关心我，我将来要回报他们
D.我很有同情心，协助别人、保护小动物
E.我总是害怕被身边人欺负
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19.
选出符合你的一项
不偶尔经常总是
我讨厌做作业
我讨厌做作业
一听说要考试，心里就特紧张
一听说要考试，心里就特紧张
明知担心没用，但总害怕考不好
明知担心没用，但总害怕考不好
我容易激动和烦恼
我容易激动和烦恼
总觉得心里不踏实
总觉得心里不踏实
感到人们对我不友好，不喜欢我
感到人们对我不友好，不喜欢我
责怪自己
责怪自己
发脾气，想控制但控制不住以至于大叫或摔东西
发脾气，想控制但控制不住以至于大叫或摔东西
有想伤害他人或打人的冲动
有想伤害他人或打人的冲动
总感到有人在背后议论我
总感到有人在背后议论我
我觉得绝大部分人都不可信任
我觉得绝大部分人都不可信任
觉得牢师和父母对我不公平
觉得牢师和父母对我不公平
感到孤独
感到孤独
别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服
别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服
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