先生/女士：
您好！我是“老年人健康状况和共病模式分析”课题组成员。首先非常感谢您在百忙之中抽出时间填写本问卷，您对问卷的真实回答对我们的研究非常重要，本问卷采用无记名方式，不会对您产生任何影响。问卷答案没有对错之分。本问卷仅用于“老年人健康状况和共病模式分析”课题，我们将会保密并且不会外传，请您如实填写，不要漏项。万分感谢您支持和合作!祝您身体健康。
第一部分 个人基本信息
第二部分健康水平
3. 您是否患有以下常见老年人慢性病？
第三部分老年人心理状况
A. 简易智力状态检查量表
一、定向力(10分)
二、即刻记忆力(3分)
3.现在我要说三种东西，在我说完后，请你重复说一遍，请你记住这三样东西，因为几分钟后要再问你的。(3分）
三、注意力和计算力(5分)
4.请您算一算
100-7=?连续减5次。(若错了，但下一个答案正确，只记一次错误)(5分)
四、回忆能力(3分)
5.请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西?(3分)
五、语言能力(9分)
6.命名能力(2分)
7.复述能力(1分)
8.阅读能力(1分)
9.三步命令(3分)
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始
10.书写能力(1分)
11.结构能力(1分)
B. 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
C.简版老年抑郁量表（GDS-15）
第四部分 老年人生活方式
A. 老年人日常生活活动量表
B. 工具性日常生活活动量表
使用交通工具
个人服药能力
理财能力
C. 简易微营养量表
D. 匹兹堡睡眠质量指数量表
5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从①②③④四项中选一项，在下面划“√”：
j.其他影响睡眠的事情(请写明)
E. 饮食习惯
第四部分 老年人社会适应能力
A. 老年人社会发展适应和精神文化适应两维度量表
B. Lubben社会网络量表
评价对象得分
