社区护理需求问卷

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1.性别：
男
女
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2. 您的年龄：
60 岁～
70 岁～
80 岁～
90 岁～
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3. 您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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4. 您的文化程度：
小学及以下
中学
高中/中专
大专
本科及以上
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5. 您退休前职业：
农民
工人
事业单位
国企
公务员
其他
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6. 您的收入：
1000 元以下
1000～2500 元
2500～4000
4000～5500 元
5500 元以上
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7. 您目前居住方式：
独居
与配偶居住
仅与子女居住
与配偶及子女
居住
与亲戚或保姆居住
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8. 您是否有医保：
是
否
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9. 您是否吸烟：
吸烟
已戒烟
不吸烟
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10. 您是否喝酒：
喝酒
已戒酒
不喝酒
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11. 您每天的摄盐情况如何：
轻（≤5g）
中（＜10g）
重（≥10g）
不知道
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12. 您是否会定期进行体育锻炼：
是
否
13. 高血压病程：年*
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14. 您直系亲属中有高血压病人吗：
无
有（
父母
兄弟姐妹
子女
其它）
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15. 您服药前的血压值是：
≥120～139/80～89mmHg
≥140～159/90～99 mmHg
≥160～179/100～109 mmHg
≥180/110 mmHg
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16. 您多久测量一次血压：
每天
一星期
半个月
一个月
其它
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17. 高血压诊断标准是：
≥140/90mmHg
≥160/95mmHg
≥145/95mmHg
不知道
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