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社区老年高血压患者跌倒风险及影响因素调查问卷
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尊敬的老年朋友：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解社区老年高血压患者的跌倒风险及相关影响因素，为制定针对性的跌倒预防社区护理措施提供科学依据。所有数据仅用于学术研究，严格保密，问卷填写约需10分钟。请您根据自身实际情况如实填写，您的回答对我们至关重要，感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
文化程度
文盲
小学
中学及以上（含初中、高中/中专、大专及以上）
*
4.
居住方式
与配偶同住
与子女同住
独居
*
5.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
6.
月收入水平
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001元及以上
*
7.
日常出行方式
步行
使用拐杖/助行器
轮椅
家属陪同出行
*
8.
您确诊高血压多久了
＜1年
1-5年
6-10年
11-20年
＞20年
*
9.
您的高血压病情控制情况
控制良好（血压稳定在正常范围）
控制一般（血压偶尔波动）
控制不佳（血压偶尔波动或经常偏高）
*
10.
您是否规律服用降压药物
是（每天按时服用，不擅自停药/减药）
偶尔不规律（忘记服药每周1-2次）
经常不规律（忘记服药每周≥3次/擅自停药）
不服药
*
11.
您是否出现过体位性低血压症状（如蹲/卧后站起时头晕、眼前发黑）
从不
偶尔（每月1-2次）
经常（每月≥3次）
*
12.
您是否定期监测血压
每天1次
每周2-3次
每月1-2次
很少/从不监测
*
13.
您是否有高血压合并疾病
【多选题】
无
有
*
14.
过去3个月内，您是否发生过跌倒（包括轻微滑倒、绊倒，无论是否受伤）
是
否
*
15.
若发生过跌倒，主要原因是
【多选题】
地面湿滑
身体乏力/头晕
步态不稳
视力模糊
衣物/鞋子不适
无人搀扶
其他
*
16.
过去1年内，您是否发生过跌倒
是
否
*
17.
您是否有跌倒恐惧心理（担心自己会跌倒而刻意减少活动）
无
轻微（偶尔担心）
严重（经常担心，不敢独自活动）
*
18.
您是否接受过跌倒预防相关指导（如社区讲座、护士指导）
是
否
*
19.
您的视力状况（含佩戴眼镜/老花镜后）
良好（能清晰看清周围事物）
一般（视物模糊但不影响日常活动）
较差（视物模糊影响日常活动/失明）
*
20.
您的听力状况
良好（能清晰听清日常对话）
一般（需大声说话才能听清）
较差（听力障碍/失聪）
*
21.
您是否有失眠、睡眠不足情况
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周≥3次）
*
22.
您每周运动情况
从不运动
1-2次（每次30分钟以内）
3-5次（每次30分钟及以上）
每天运动（每次30分钟及以上）
*
23.
您的日常活动能力（无需他人协助可完成）
完全自理（进食、穿衣、如厕等均能独立完成）
部分自理（部分动作需他人轻微协助）
完全依赖（需他人全程协助）
*
24.
您是否存在认知功能异常（如记忆力下降、定向力障碍）
无
有（轻微健忘/确诊痴呆等）
*
25.
您家中地面是否做过防滑处理（如铺防滑垫、地面干燥）
是
否
*
26.
您家中通道是否畅通（无台阶、电线等障碍物）
是
否
*
27.
您家中是否安装扶手（如卫生间、走廊）
是（多处安装）
是（仅部分区域）
否
*
28.
您家中照明条件
充足（夜间起身能看清）
一般（部分区域昏暗）
较差（夜间起身看不清）
*
29.
您是否使用防滑鞋具
是（日常穿着）
偶尔穿
不穿
*
30.
您是否了解高血压患者跌倒的常见风险因素
非常了解
一般了解
不太了解
完全不了解
*
31.
您希望获得哪些跌倒预防服务
【多选题】
居家环境改造指导
跌倒预防功能训练
用药指导（避免药物导致跌倒）
健康讲座
上门评估跌倒风险
其他
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32.
您是否愿意参与社区组织的跌倒预防干预活动
愿意
不愿意
视情况而定
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