慢性病共病患者药物素养调查问卷

1.您的性别:

A.男

B.女

2.您的年龄:

3.您的民族:

A.汉族

B.少数民族

5.您的婚姻状况:

A.已婚

B.未婚

C.离异

D.丧偶

6.居住地:

A.农村

B.城镇

7.您的居住情况:

A.独居

B.与配偶同住

C.与配偶、子女同住

D.其他

8.您的个人月均收入:

A.≤1000元

B.1001~3000元

C.3001~5000元

D.>5000元

9.医疗费用支付方式:

A.职工医疗保险

B.新农合医保

C.其他医疗保险

D.自费

11.您病程多少年:

A.≤5年

B.6~10年

C.10年以上

12.您是否会定期复诊:

A.是

B.否

13.您的慢性病一年平均加重几次:

A.1-2次

B.3-4次

C.>4次

14.您在近1年内因疾病加重住院次数:

A.0次

B.1次

C.≥2次

15.您每天服药种类:

A.1-3种

B.4-6种

C.7-9种

D.≥10种

16.您每天服药次数:

A.1次

B.2次

C.≥3次

药物素养调查量表

请根据您平时服用相关药物实际情况填写。

	是	否
1.请问您这次出院是否有出院带药?
1.请问您这次出院是否有出院带药?
2.请问您现在每天需服用几种药?
2.请问您现在每天需服用几种药?
3.请问您是否知道现在服用的药物的名称?
3.请问您是否知道现在服用的药物的名称?
4.请问您是否知道现在服用药物的剂量?
4.请问您是否知道现在服用药物的剂量?
5.请问您是否知道现在服用的药物每天需吃几次?
5.请问您是否知道现在服用的药物每天需吃几次?
6.请问您是否知道现在服用的每种药物的作用?
6.请问您是否知道现在服用的每种药物的作用?
7.请问您是否被告知过现在服用的药物是否有副反应?
7.请问您是否被告知过现在服用的药物是否有副反应?
8.请问您是否知道现在服用药物的副作用?
8.请问您是否知道现在服用药物的副作用?

Morisky服药依从性量表

	是	否
1.您是否有时会忘记服药。
1.您是否有时会忘记服药。
2.在过去的两周内，您是否有一天或几天忘记服药。
2.在过去的两周内，您是否有一天或几天忘记服药。
3.当您服药后觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药。
3.当您服药后觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药。
4.当您旅行或外出时，是否有时忘记随身携带药物。
4.当您旅行或外出时，是否有时忘记随身携带药物。
5.昨天您服用药物了吗?
5.昨天您服用药物了吗?
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药。
6.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药。
7.您是否觉得要坚持服药方案有困难。
7.您是否觉得要坚持服药方案有困难。

	A.从不	B.偶尔	C.有时	D.经常	E.一直
8.您会觉得按时按量服药有困难吗?
8.您会觉得按时按量服药有困难吗?

中文版服药信念特异性问卷

此部分是在假设的情景下了解您服药的信念程度，其中带“*”的条目为反向条目。

	完全不符合	比较不符合	一般不符合	比较符合	完全符合
1．我当前的健康状况依赖于服用的药物
1．我当前的健康状况依赖于服用的药物
2．如果不服用药物，我没法生活
2．如果不服用药物，我没法生活
3．如果不服用药物，我的病情会很重
3．如果不服用药物，我的病情会很重
4．我未来的健康状况取决于我服用的药物
4．我未来的健康状况取决于我服用的药物
5．我服用的药物可以防止疾病恶化
5．我服用的药物可以防止疾病恶化
6．得病后必须坚持服药，令我很烦恼*
6．得病后必须坚持服药，令我很烦恼*
7．有时我会担心所服药物的长期效果*
7．有时我会担心所服药物的长期效果*
8．我的药物对我来说很神秘（不了解）*
8．我的药物对我来说很神秘（不了解）*
9．我服用的药物扰乱了我的生活*
9．我服用的药物扰乱了我的生活*
10．有时担心自己过于依赖所服用的药物*
10．有时担心自己过于依赖所服用的药物*

家庭APGAR问卷

	几乎很少	有时这样	经常这样
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式。
4.我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。