农村地区留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学，您好！这是一份关于农村地区留守儿童心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的生活、学习及心理状态，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况和真实感受填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您的父母目前是否都在外地工作
是，父母均在外地
否，父亲在外地，母亲在本地
否，母亲在外地，父亲在本地
否，父母均在本地
*
4.
您主要和谁一起生活
祖父母/外祖父母
其他亲属（叔叔阿姨等）
独自生活
其他监护人
*
5.
您平均多久与父母联系一次
每天
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
每月1次及以下
*
6.
请对以下描述与您情况的符合程度进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
1=完全不符合2=不太符合3=一般4=比较符合5=完全符合
我感到孤独
我感到孤独
我对学习有兴趣
我对学习有兴趣
我能和同学友好相处
我能和同学友好相处
我遇到困难时能找到人倾诉
我遇到困难时能找到人倾诉
我对未来有希望
我对未来有希望
*
7.
当您感到不开心时，通常会通过什么方式缓解（可多选）【多选题】
听音乐
运动
和朋友玩
看电视/玩游戏
告诉监护人
写日记
其他
*
8.
您对自己目前的生活状态满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
9.
您在学习或生活中遇到的最大困难是什么？
*
10.
您希望得到哪些方面的帮助来改善目前的状况？
问卷星提供技术支持
举报