新生入学肺结核健康状况调查问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
您的学校：
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5.
您的班级：
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6.
您的学籍号：
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7.
您的联系电话：
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8.
您的住址:
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9.
您的家庭成员人数：
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10.
目前或近期有无以下症状？（可多选）【多选题】
无
咳嗽≥2周
咳痰≥2周
低热
盗汗
乏力
胸闷
胸痛
咳血
血痰
多动
食欲欠佳
偏食/挑食
躁动不安
精神萎靡
体重减轻
其他
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11.
既往结核病史（含肺外结核）？
有（具体年月）
无
*
12.
家庭成员有无结核病患者？
有（具体年月）
无
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13.
是否目前或曾经接触其他肺结核患者？
是（具体年月）
否
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